Doença do refluxo gastroesofágico: fisiopatogenia básica, epidemiologia e quadro clínico

Ary Nasi

13/05/2021

Atualizado em13/05/2021

4 min
  1.  Introdução

A Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) apesar de muito comum na prática clínica dos gastroenterologistas, ainda apresenta dilemas em relação ao diagnóstico e planejamento terapêutico. Como sabem, a afecção tem vários e diversificados fatores envolvidos na sua fisiopatogênese, manifestações clínicas variadas e, por vezes, necessita de mais de um método de propedêutica armada para seu diagnóstico. Além do mais, há muitas opções terapêuticas a serem consideradas; dentre elas, destacam-se: atuação comportamental, farmacológica, tratamento endoscópico, cirúrgico convencional e robótico. O objetivo do presente texto é apresentar uma breve atualização sobre a fisiopatogenia, epidemiologia e quadro clínico da DRGE.

  1.  Fisiopatogenia básica

Há vários fatores envolvidos na fisiopatogenia da DRGE; dentre eles, destacam-se: características anatômicas e funcionais da junção esofagogástrica (JEG), a capacidade de relaxamento receptivo do fundo gástrico durante as refeições, o tempo de esvaziamento gástrico e os hormônios gastrointestinais.

Dentre as características anatômicas e funcionais da junção esofagogástrica importantes na contenção do refluxo gastroesofágico (RGE), salientam-se o esfíncter inferior do esôfago (EIE), as fibras musculares do diafragma que envolvem a JEG na região do hiato esofágico e o ângulo esofagogástrico.

O EIE mantem tônus pressórico basal que, potencializado pelas fibras musculares do diafragma, minimiza a ocorrência de RGE. Apesar da hipotonia do EIE constituir importante fator favorecedor de refluxo, é importante que se destaque que a pressão basal em repouso do EIE é normal em mais de 60% dos casos com DRGE. Nesses casos, há refluxo por conta da existência de períodos de relaxamento espontâneo do EIE. Ou seja, tem pressão normal em repouso mas relaxa várias vezes, transitoriamente, favorecendo o RGE.

Alterações anatômicas da JEG, tais como a presença de herniações gástricas pelo hiato diafragmático – as hérnias hiatais e inadequações no ângulo esofagogástrico favorecem o refluxo gastroesofágico.

Durante as refeições há importante relaxamento receptivo do fundo gástrico que permite que o estômago receba volume alimentar importante, sem elevar substancialmente a pressão intragástrica. Situações que alterem esse relaxamento receptivo promovem elevação da pressão intragástrica, com consequente refluxo gastroesofágico. Outro fator bastante relevante é a capacidade de esvaziamento gástrico; a lentificação patológica do tempo de esvaziamento gástrico favorece a ocorrência de refluxo.

Outro fator importante no desencadeamento do refluxo é a pressão intra-abdominal. Situações que elevam essa pressão, como a obesidade, propiciam bastante a ocorrência da DRGE.

  1.  Epidemiologia

A prevalência da DRGE é estimada baseando-se em inquéritos populacionais, nos quais entrevistam-se pessoas de várias regiões, questionando-se sobre a ocorrência de queixas clínicas consideradas típicas da afecção. Ou seja, queimação retroesternal, popularmente chamada de azia e regurgitação

Desse modo, a prevalência mundial estimada varia de 8 a 33%, com diferenças regionais expressivas, variando de 9 a 26% na Europa; 18 a 28% na América do Norte; 3 a 8% no leste da Ásia e 9 a 33% no Oriente Médio. A prevalência estimada na América do Sul é ao redor de 23% e de 12% no Brasil.

Como veem, há importante influência regional para a ocorrência da doença. Outro fator muito importante que interfere na prevalência da doença, é a presença de sobrepeso e/ou obesidade associada. A prevalência da DRGE em obesos mórbidos é estimada em cifras variáveis de 50 a 100%, a depender do local; ou seja, ocorre em porcentual bem superior que o observado em pessoas com peso normal.

É conveniente que se destaque que essa não é a prevalência real da afecção, mas sim a prevalência de sintomas que sugerem a presença da doença. Porém, como veremos na sequência, esses sintomas considerados típicos não são exclusivos da DRGE. Por outro lado, outros sintomas, chamados de atípicos ou extraesofágicos não contemplados nesses inquéritos, podem ser decorrentes da doença.

  1.  Quadro clínico

Como já salientado, os sintomas típicos da DRGE são pirose retroesternal e regurgitação ácida. Contudo, várias outras queixas; tais como:  disfagia, tosse, asma, disfonia, pigarro, dor torácica e sensação de globus faríngeo também podem ser decorrentes do refluxo. A avaliação clínica meticulosa é de fundamental importância; é importante inquerir, de modo sistemático e interpretar as queixas potencialmente relacionadas com refluxo. Muitas vezes, o paciente queixa-se de “refluxo”; contudo, quando investigamos mais essa queixa, notamos que de fato o que há é regurgitação de material estagnado no esôfago e não refluxo gastroesofágico. Outras vezes, o paciente queixa-se de “azia”; porém, quando questionado sobre o significado do termo, responde de modo muito variado. “Azia”, para eles, pode significar: queimação e/ou empachamento epigástrico, “digestão lenta”, boca amarga, dentre outros.

Com análise sistemática e interpretação adequada dos sintomas, podemos fazer hipóteses diagnósticas. Se houver associadamente pirose regurgitação, a hipótese diagnóstica de DRGE estará correta em cerca de 90 a 95% dos casos. A presença de disfagia associada a dor torácica levanta a suspeita de distúrbios motores esofágicos, que incidem de maneira proporcional à intensidade da DRGE. Contudo, a presença de disfagia é sinal de alarme; nesse caso, precisamos fazer o diagnóstico objetivo da razão da queixa.

A hipótese diagnóstica de DRGE baseada na presença nos demais sintomas é de poder bem mais fraco; nesses casos, precisamos aprofundar o diagnóstico com a realização racional de exames específicos.

Nem sempre precisamos confirmar o diagnóstico de DRGE. Na prática clínica, frente a paciente com queixas típicas predominantes, podemos fazer a hipótese clínica da doença e iniciar tratamento específico. Contudo, em algumas situações, tais como: insucesso do tratamento clínico, dúvida diagnóstica, presença de sintomas ou sinais de alarme, decisão de indicação de tratamento cirúrgico, precisamos comprovar o diagnóstico e, sobretudo, entender se as queixas clínicas são efetivamente causadas pelo refluxo.


Referências

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Tags

DRGE
JUNÇÃO ESOFAGOGÁSTRICA

Ary Nasi

Gastroenterologia

CRM: 42827-SP

Professor assistente doutor, do Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médico do Setor de Motilidade Digestiva do Fleury — Centro de Medicina Diagnóstica.

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