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IC Direita Descompensada: como evitar (algumas) armadilhas?

Carlos Eduardo Pompilio

Carlos Eduardo Pompilio

16/11/2022

Atualizado em17/11/2022

2 min
IC Direita Descompensada: como evitar (algumas) armadilhas?

A Insuficiência Cardíaca Direita (ICD) pode resultar de várias condições clínicas diferentes, a saber:

  • Hipertensão pulmonar (HP);
  • Infarto de ventrículo direito (VD);
  • Doença valvar;
  • Cardiomiopatias;
  • Tromboembolismo pulmonar;
  • Doenças congênitas;
  • Problemas pulmonares crônicos.


Tais pacientes são complexos e podem descompensar rapidamente, caso os princípios fisiológicos básicos de sua condição clínica não sejam compreendidos. Vamos tentar, muito resumidamente aqui, relembrar os principais pontos a esse respeito, bem como sugerir alguns cuidados no sentido de evitar armadilhas no manejo desses pacientes.


Princípios fisiológicos


Na ICD, a contratilidade do VD pode ser prejudicada devido à 3 mecanismos principais:

  1. Disfunção miocárdica;
  2. Pressões pulmonares elevadas ou sobrecarga de volume.


A causa mais comum é a insuficiência cardíaca esquerda, seguida de doença pulmonar crônica, tromboembolismo ou hipertensão arterial pulmonar. O VD tem paredes finas em comparação com o ventrículo esquerdo (VE) e é mais sensível a alterações na pós-carga (neste caso, a resistência vascular pulmonar) ou perfusão diminuída devido ou à hipotensão sistêmica ou pressão elevada do VD. Na ICD aguda, o VD torna-se muito dependente da pré-carga (retorno venoso) para manter o volume sistólico, mas uma sobrecarga excessiva de volume pode levar à distensão do VD e desvio do septo interventricular para esquerda, diminuindo o débito cardíaco (interdependência ventricular).


Tratamento

O tratamento deve ter como alvo a causa subjacente, otimizando a hemodinâmica e a oxigenação. O POCUS (point-of-care ultrasound) é particularmente importante na ICD já que pode avaliar a função do VD e determinar o status da volemia. Ambos podem causar hipotensão sistêmica por diferentes mecanismos, portanto, o uso do POCUS é muito útil para determinar a necessidade de volume adicional ou estímulo à diurese. Expansões volêmicas devem ser tituladas lentamente (alíquotas de 250 mL) e o uso de vasopressores (norepinefrina) deve ser considerado precocemente no paciente hipotenso.


É importante tentar evitar hipóxia e acidose, já que tais condições pioram a vasoconstrição pulmonar e aumentam a pós-carga. Vasodilatadores pulmonares (óxido nítrico inalado ou inibidores da fosfodiesterase) para redução da pós-carga podem ser considerados. Dobutamina ou milrinona podem ser usadas para suporte inotrópico.


Considerações

Se o paciente necessitar de intubação endotraqueal, é importante garantir suporte vasopressor (e vasodilatadores pulmonares, se possível) antes da intubação, minimizar as pressões de platô e PEEP para manter a pré-carga, já que, com a pressão positiva, ela pode cair rapidamente levando à parada cardíaca peri-intubação. Por isso, cânula nasal de alto fluxo ou ventilação não invasiva devem ser consideradas primeiro. Evitar também o uso de betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio, pois podem piorar o débito cardíaco e induzir estados de choque refratários.


Em conclusão, a ICD descompensada é um desafio para os clínicos, em especial emergencistas. O conhecimento de algumas particularidades da fisiologia desse estado tão peculiar pode serbastante útil para o seu manejo clínico adequado.


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Referências

Right heart failure: A narrative review for emergency clinicians

Matthew Kostura, Courtney Smalley, Alex Koyfman, Brit Long — Publicado em 01/09/2022The American Journal of Emergency Medicine

DOI: 

10.1016/j.ajem.2022.05.030

Tags

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Carlos Eduardo Pompilio

Carlos Eduardo Pompilio

Clínica Médica

CRM: 67539-SP

Médico formado pela Universidade de São Paulo, com residência em Clínica Médica e doutorado em Anatomia Patológica pela USP. Médico assistente do Departamento de Clínica Médica, Disciplina da Clínica Geral do Hospital das Clínicas da FMUSP. Coordenador do Grupo de Estudos e Pesquisa em Literatura, Narrativa e Medicina (GENAM) da Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências Humanas da USP.

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