Febre em pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico - O dilema do Dr. House

Fernando Salvetti Valente

23/12/2021

Atualizado em23/12/2021

4 min

Na série de TV House, MD, um médico brilhante do ponto de vista de conhecimento e horripilante todos os outros, frequentemente se deparava com um dilema. O paciente está piorando e ele tem que tomar uma decisão terapêutica. A dúvida é: esse paciente tem uma doença autoimune em atividade e precisa ser imunossuprimido ou tem uma infecção e precisa de antimicrobianos? É um dilema interessante, pois traz à tona um risco real: as duas opções são diametralmente opostas. A escolha de uma pode resultar em catástrofe se o correto for a outra. Imunossuprimir uma pessoa com infecção aguda pode ser acrescentar gasolina ao fogo. Deixar de tratar uma infecção pode ser igualmente grave.

Na vida real, também nos deparamos com situações parecidas. Uma das dúvidas comuns em locais que atendem um número razoável de pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é se um quadro de febre representa infecção ou atividade da doença. É um problema sério, considerando as consequências. As infecções são a causa de morte de cerca de 25% dos pacientes com LES e podem ter manifestações frustras em pacientes cronicamente imunossuprimidos. Ao mesmo tempo, estas pessoas podem manifestar atividades de doença ameaçadoras à vida que se iniciam apenas como febre. 

Para tentarmos entender as estratégias que podem ser adotadas para diferenciar infecção de atividade de doença, primeiro é necessário lembrar quais evidências buscamos para esta última. O que se costuma fazer é aliar alguns exames complementares a escalas validadas, como a SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index). Os exames mais importantes utilizados são: anti-DNAds, C3, C4, anti-C1q, sedimento urinário. Em alguns casos, estará bem claro que se trata de atividade de doença. Porém, não é esse perfil de pacientes que motiva este texto. Aqui, o interesse maior é em casos duvidosos, em que concluí-se não ser obviamente atividade de doença e há a possibilidade de infecção.

Nestas situações, é possível lançar mão de alguns biomarcadores como dados auxiliares. Devemos ter em mente que exames laboratoriais são imperfeitos e talvez não consigam, isoladamente, modular as probabilidades diagnósticas com grande magnitude. Considerando a natureza do dilema, em que o tratamento errado pode ser catastrófico, idealmente deveríamos nos valer de um biomarcador bastante sensível e específico.

Existem alguns estudos que tentaram ajudar na resolução dessa dúvida a partir de biomarcadores coletados em pacientes críticos. O primeiro biomarcador a ser abordado é a proteína C reativa (PCR). Diferentemente do que ocorre em outras doenças autoimunes, no LES, ela tende a não aumentar ou aumentar pouco durante a atividade de doença. Dessa forma, tem potencial utilidade na diferenciação que nos interessa. Valores acima de 6 mg/dL correlacionam-se com infecção, sendo a especificidade 84%, mas sensibilidade de 55%. Isso resulta em uma razão de verossimilhança positiva de 3,4 e negativa de 0,53. Valores decepcionantes que apontam para pouco papel da PCR isoladamente. É relevante mencionar que a atividade de LES em alguns órgãos cursa com mais aumento de PCR do que o esperado, principalmente as serosites.

Outro biomarcador que já foi estudado é a procalcitonina. Ela pode estar aumentada em doenças autoimunes como vasculites ou doença de Still, mesmo na ausência de infecção, assim como na pancreatite, período pós-operatório, choque cardiogênico e rabdomiólise. Em pacientes com LES, valores acima de 0,38 ng/mL tem sensibilidade de 74,5% e especificidade de 95,5% para detectar infecção. É um ganho em relação à PCR, mesmo que ainda com sensibilidade não ótima.

Por fim, é possível nos valermos da combinação de biomarcadores. Há estudo com a combinação de PCR com CD64. Estando os dois alterados, a probabilidade de sepse neste estudo foi de 92%. Entretanto, CD64 é um exame pouco disponível. Em relação ao que temos facilmente, ainda há a possibilidade de usarmos a relação VHS (velocidade de hemossedimentação)/PCR. Valores acima de 15 falam a favor de atividade de doença e abaixo de 2 falam a favor de infecção. No estudo que encontrou esses resultados, o número de pacientes com relação <2 foi bem baixo, o que compromete a confiabilidade, mas todos os 3 foram diagnosticados com infecção. O número de pacientes com relação >15 foi maior e 94% deles foram diagnosticados com atividade de doença. 

A diferenciação importante entre infecção e atividade de doença em pacientes com LES continuará sendo difícil. Porém, podemos nos valer de alguns exames para auxiliar na nossa tomada de decisão. É claro que eles devem se somar ao nosso julgamento clínico a partir de história e exame físico, porém estamos idealizando a situação não incomum em que essas poderosas ferramentas não foram suficientes para elucidar nossa dúvida, ou melhor, não reduziram suficientemente nossa incerteza, sempre presente.

Referências

1. Ospina FE, Echeverri A, Zambrano D, Suso JP, Martínez-Blanco J, Cañas CA, Tobón GJ. Distinguishing infections vs flares in patients with systemic lupus erythematosus. Rheumatology (Oxford). 2017 Apr 1;56(suppl_1):i46-i54.
2. Littlejohn E, Marder W, Lewis E, Francis S, Jackish J, McCune WJ, Somers EC. The ratio of erythrocyte sedimentation rate to C-reactive protein is useful in distinguishing infection from flare in systemic lupus erythematosus patients presenting with fever. Lupus. 2018 Jun;27(7):1123-1129.
3. Firooz N, Albert DA, Wallace DJ, Ishimori M, Berel D, Weisman MH. High-sensitivity C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate in systemic lupus erythematosus. Lupus. 2011 May;20(6):588-97.
 

 

 

 

 

 


Tags

FEBRE
LUPUS ERITEMATOSO

Fernando Salvetti Valente

Clínica Médica

CRM: 162442-SP

Médico formado pela Unicamp, residência em Clínica Médica pela Unicamp e ano adicional pela FMUSP. Preceptoria em Clínica Médica (Medicina Interna) pelo Hospital das Clínicas da FMUSP. Atualmente é médico das Disciplinas de Emergências Clínicas e Clínica Geral do HCFMUSP, além de Hospitalista no Hospital Sírio-Libanês.

Parcerias:

logo GrupoFleury
logo MIT
logo Philips
logo Saude Id
logo BricNet
logo Cannect
logo Hospital Sírio-Libanês

A Pupilla

Siga nossas redes