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Prevalência de TEP em pacientes com exacerbação de DPOC

Fernando Salvetti Valente

21/12/2021

Atualizado em21/12/2021

2 min

Destaques

  • O estudo não permite, contudo, que tiremos conclusões definitivas acerca da causalidade de um fenômeno em relação ao outro dado ser uma revisão de cinco estudos observacionais, mesmo que com uma amostra total relativamente significativa (550 pacientes)

  • O desfecho primário de interesse foi um composto de TEP não-fatal novo ou recorrente, readmissão por DPOC ou morte em 90 dias

  • Não houve diferença em cada um dos desfechos separadamente ou em relação a sangramentos graves

Prevalência de TEP em pacientes com exacerbação de DPOC

A maior parte das exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é devida a infecções virais ou bacterianas. Entretanto, o tromboembolismo pulmonar (TEP) também pode ser um dos gatilhos para uma descompensação. Em 2009, foi publicada uma metanálise no Chest que sugere uma prevalência de 20% de casos de TEP em pacientes com DPOC exacerbado (25% nos internados). Além disso, até 30% das exacerbações de DPOC não parecem não ter etiologia clara. O estudo não permite, contudo, que tiremos conclusões definitivas acerca da causalidade de um fenômeno em relação ao outro dado ser uma revisão de cinco estudos observacionais, mesmo que com uma amostra total relativamente significativa (550 pacientes). Mas levando em conta esses dados, diante de um paciente com DPOC exacerbado, uma pergunta que se impões é se uma estratégia de busca ativa do diagnóstico de TEP nos levará a melhores desfechos para os pacientes. 


Uma publicação deste ano no JAMA tentou responder esta pergunta. Um ensaio clínico randomizado multicêntrico, não-cego, realizado na Espanha, com um total de 746 pacientes tentou esclarecer se uma estratégia de busca ativa por embolia de pulmão em pacientes com DPOC exacerbado levaria a melhores desfechos clínicos. A população estudada foi de pacientes com DPOC exacerbado com indicação de internação. Foram excluídos os pacientes 1/ cuja principal hipótese inicial era TEP; 2/ grávidas; 3/ com contraindicação à angiotomografia; 4/ cujo diagnóstico era de pneumonia ou pneumotórax; e finalmente 5/ com indicação de ventilação mecânica.


Os pacientes foram randomizados para uma estratégia de cuidado usual somado a busca ativa por TEP (dímero-d e, se positivo, angiotomografia de artérias pulmonares) ou apenas cuidado usual. O desfecho primário de interesse foi um composto de TEP não-fatal novo ou recorrente, readmissão por DPOC ou morte em 90 dias. Eventos adversos foram coletados como desfechos secundários, assim como cada componente do desfecho primário separadamente. Ao fim do estudo, o desfecho primário ocorreu em 29,7% dos pacientes do grupo intervenção e 29,2% do grupo controle - risco relativo 1,02 (IC 0,82-1,28). Não houve diferença em cada um dos desfechos separadamente ou em relação a sangramentos graves. No momento da primeira internação, dentre os pacientes com dímero-d aumentado, quase todos foram submetidos a angiotomografia e foi encontrado TEP em 8,8%.


Investigações de diagnósticos devem sempre partir de uma suspeita clínica e tendo a probabilidade pré-teste em mente. A metanálise de 2009 coloca esta probabilidade pré-teste entre 20-25%, muito alta se considerarmos um diagnóstico tão grave quanto TEP. Isso justifica a realização de outros estudos para reabordar a questão. Entretanto, o fato de que um ensaio clínico não mostrar vantagem de uma estratégia diagnóstica que busca TEP sistematicamente, coloca em xeque a relevância clínica desse dado anterior e até mesmo a importância do dado em si. O número de embolias de pulmão no momento da primeira admissão (8,8%) nesse estudo foi significativamente menor que os 25% previamente relatados. Isso denota a importância de confirmarmos dados que fogem muito do esperado com metodologias que tragam mais certeza. 


Pode parecer estranho que os autores tenham escolhido pedir dímero-d para todos os pacientes, mas temos que ter em mente que os pacientes com probabilidade alta de TEP foram excluídos do estudo, assim como os com outros diagnósticos óbvios. Portanto, a população estudada pode ser entendida como pacientes indiferenciados com DPOC exacerbado, cuja probabilidade pré-teste de TEP era baixa ou moderada. Neste sentido, uma estratégia diagnóstica que se inicia com a solicitação de um dímero-d ganha sentido.


Referências

Prevalence of Pulmonary Embolism Among Patients With COPD Hospitalized With Acutely Worsening Respiratory Symptoms

Francis Couturaud, undefined undefined — Publicado em 08/01/2021JAMA

DOI: 

10.1001/jama.2020.23567

Effect of a Pulmonary Embolism Diagnostic Strategy on Clinical Outcomes in Patients Hospitalized for COPD Exacerbation

David Jiménez, undefined undefined — Publicado em 07/10/2021JAMA

Tags

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC)

Fernando Salvetti Valente

Clínica Médica

CRM: 162442-SP

Médico formado pela Unicamp, residência em Clínica Médica pela Unicamp e ano adicional pela FMUSP. Preceptoria em Clínica Médica (Medicina Interna) pelo Hospital das Clínicas da FMUSP. Atualmente é médico das Disciplinas de Emergências Clínicas e Clínica Geral do HCFMUSP, além de Hospitalista no Hospital Sírio-Libanês.

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