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Placa vulnerável pela tomografia computadorizada: devo valorizar?

Ibraim Masciarelli Francisco

Ibraim Masciarelli Francisco

01/09/2022

Atualizado em01/09/2022

4 min
Placa vulnerável pela tomografia computadorizada: devo valorizar?

Cenário de aplicação clínica:

Alguns estudos têm demonstrado que a tomografia de artérias coronárias identifica características morfológicas distintas em pacientes que apresentam eventos adversos, em especial síndrome coronária aguda. Achados deste tipo podem ter grande impacto clínico no manejo de alguns pacientes.  


Discussão


O conhecimento sobre a formação, o desenvolvimento e a instabilização das placas de ateroma evoluiu muito nos últimos anos. Sabe-se, hoje, que ateromas podem ser consequências de diferentes mecanismos de agressão aos vasos, tais como dislipidemia, tabagismo, hipertensão, estresse e poluição ambiental, dentre outros. Ao mesmo tempo, sabe-se que a síndrome coronária aguda pode decorrer da oclusão de placas de diferentes graus de oclusão e que, pela maior prevalência populacional, muitas vezes, são os ateromas que reduzem menos do que 60% a luz do vaso, que levam a oclusão arterial. Nestes casos, o tratamento clínico intenso deve ser instalado nos casos em que existam placas, independentemente do grau de estenose, pois esta medida tem impacto positivo na redução de eventos adversos. Assim, ficam as intervenções mais dirigidas para tratar lesões coronárias que promovem isquemia arterial, em especial em pacientes assintomáticos. 


Na última década, por outro lado, surgiram estudos demonstrando uma associação entre características vistas à tomografia computadorizada e a maior prevalência de eventos adversos. Dentre elas, destacam-se:

  • Remodelamento positivo: quando o diâmetro do vaso, no local da placa, é maior do que o diâmetro do vaso nos segmentos imediatamente anteriores e imediatamente distais à estenose);
  • Sinal do anel de guardanapo: presença de área de hipoatenuação no interior do ateroma, a presença de ulcerações e de calcificações puntiformes. Em virtude disto, alguns médicos podem considerar que tais características deflagrariam a necessidade de revascularizar estes pacientes de modo emergencial


Contudo, é importante lembrar que, se tais peculiaridades efetivamente se associam a mais desfechos desfavoráveis, estes foram documentados ao longo de de 5 a 10 anos de evolução. Sendo assim, embora tais características efetivamente indiquem pacientes de maior risco para eventos adversos, elas apontam mais a necessidade de se acompanhar estes pacientes com grande cuidado, efetivamente controlando fatores de risco e a fim de tentar combater a progressão das placas.


A indicação de revascularização ainda é feita, mas mais por critérios habituais, sendo estas características um elemento a mais para se considerar, podendo indicar a necessidade de intervenção mais precoce se vistas em pacientes sintomáticos. 


A figura abaixo (Figura 1) mostra o caso de um paciente de 54 anos que se queixava de dor precordial não anginosa, com história familiar de doença coronária precoce, inclusive com infarto abaixo dos 45 anos em dois tios paternos.


Figura 1. Achados radiológicos.


Na imagem, podemos ver a presença de placa de ateroma não calcificada, de grau discreto, na artéria descendente anterior, cuja secção transversa mostra remodelamento positivo e sinal do anel de guardanapo. A pesquisa genética mostrou que se tratava de caso de hipercolesterolemia familiar, heterozigótica. Foi instituído tratamento clínico e mudança de estilo de vida intenso, com associação de fármacos. O paciente perdeu 30 kg de massa corpórea, manteve LDL colesterol entre 40 e 50 mg/dL e encontra-se assintomático, 4 anos após o exame.


Comentários


Casos como este demonstram a utilidade da tomografia em apontar biomarcadores de imagem que se associem com pior prognóstico e que possam servir para indicar a necessidade de tratamento clínico mais intensivo de modo a auxiliar o cardiologista a tomar a melhor decisão clínica, individualizando a estratégia de manejo para cada paciente.


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Referências

From Subclinical Atherosclerosis to Plaque Progression and Acute Coronary Events

Amir Ahmadi, Edgar Argulian, Jonathon Leipsic, David E. Newby, Jagat Narula — Publicado em 01/10/2019Journal of the American College of Cardiology

DOI: 

10.1016/j.jacc.2019.08.012

Association of coronary artery calcium score with qualitatively and quantitatively assessed adverse plaque on coronary CT angiography in the SCOT-HEART trial

Maia Osborne-Grinter, Jacek Kwiecinski, Mhairi Doris, Priscilla McElhinney, Sebastien Cadet, Philip D Adamson, Alastair J Moss, Shirjel Alam, Amanda Hunter, Anoop S V Shah, Nicholas L Mills, Tania Pawade, Chengjia Wang, Jonathan R Weir-McCall, Giles Roditi, Edwin J R van Beek, Leslee J Shaw, Edward D Nicol, Daniel Berman, Piotr J Slomka, David E Newby, Marc R Dweck, Damini Dey, Michelle C Williams — Publicado em 16/10/2021European Heart Journal - Cardiovascular Imaging

Coronary Computed Tomographic Angiography for Complete Assessment of Coronary Artery Disease

Patrick W. Serruys, Hironori Hara, Scot Garg, Hideyuki Kawashima, Bjarne L. Nørgaard, Marc R. Dweck, Jeroen J. Bax, Juhani Knuuti, Koen Nieman, Jonathon A. Leipsic, Saima Mushtaq, Daniele Andreini, Yoshinobu Onuma — Publicado em 01/09/2021Journal of the American College of Cardiology

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ATEROMA
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TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
CARDIOLOGIA
Ibraim Masciarelli Francisco

Ibraim Masciarelli Francisco

CRM: 47375-SP

Médico formado pela Universidade Federal de São Paulo, com residência em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia e doutorado em ciências pela Faculdade de Medicina da USP. Assessor sênior da cardiologia do grupo Fleury, Fellow do American College of Cardiology e da European Society of Cardiology, ex presidente da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo.

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