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Placas de ateroma nas artérias coronárias: o risco depende da gravidade da estenose? Qual exame é capaz de detectá-las?

Ibraim Masciarelli Francisco

Ibraim Masciarelli Francisco

09/06/2022

Atualizado em09/06/2022

3 min

Destaques

  • Artérias

  • Coronárias

  • Estenose

  • Ateroma

  • Exame

Placas de ateroma nas artérias coronárias: o risco depende da gravidade da estenose? Qual exame é capaz de detectá-las?

Recentemente, um ator e comediante norte americano, de 66 anos, anunciou à imprensa ter sofrido um infarto apenas 8 meses após ter realizado uma cintilografia do miocárdio que não mostrou isquemia e ao final da qual disseram a ele que seu coração era equivalente ao de um "jogador de futebol com menos de 30 anos de idade". Este episódio ilustra uma situação que pode ter acontecido com muitos clínicos e cardiologistas na sua prática diária e não representa necessariamente falha do exame ou erro médico, mas reflete o fato de que cada exame diagnóstico tem uma finalidade específica e que eventos adversos podem acontecer mesmo em pacientes que apresentem placas coronárias que não limitem o fluxo coronário em esforço. 

Exames funcionais, tais como a cintilografia, a ressonância e o ecocardiograma, que analisam a perfusão coronária em repouso e em esforço, ou sob estresse farmacológico, são efetivos para determinar se existem placas que representam obstáculos para a perfusão miocárdica. Sua maior utilidade é a de encontrar pacientes de carga isquêmica moderada ou significativa e, assim, selecionar pacientes que se beneficiariam de procedimentos de revascularização miocárdica, em especial se estes se mostrarem de difícil controle clínico; ou se, após decisão médica compartilhada, o paciente optar pelo tratamento invasivo, como mostrou o estudo ISCHEMIA. 

Placas significativas, isto é, aquelas que diminuem a luz arterial em 70% da luz ou mais, mostram maior potencial de instabilização e podem levar à síndrome coronária aguda. Pacientes que apresentem esta condição devem ser submetidos a tratamento clínico rigoroso, incluindo a mudança de estilo de vida, controle dos fatores de risco, como tabagismo, hipertensão e diabetes, além de receber tratamento específico para aterosclerose, tal como o uso de estatinas. 

Por outro lado, síndromes coronárias agudas também podem ser consequência de placas que não reduzem a luz do vaso em mais do que 50%. Embora o número de placas discretas ou moderadas que possam instabilizar seja menor do que a proporção de placas graves, o número de pessoas com placas que reduzem em menos do que 50% a luz arterial é muito grande. Assim sendo, não é raro que placas que diminuem a luz arterial em 49% ou menos causem angina instável, infarto ou até mesmo morte súbita. 

Tais placas, por sua vez, não se manifestam aos exames funcionais, visto que elas não reduzem o fluxo coronário e, desta forma, não provocam isquemia. Tais placas são identificadas por exames que analisam a anatomia dos vasos estudados, tais como o ultrassom das artérias coronárias, a quantificação do escore de cálcio e a angiotomografia. Preconiza-se, muitas vezes, que, em pacientes assintomáticos, os exames usados sejam o de ultrassom intracoronário e o escore de cálcio, cujos resultados observados, em trabalhos, demonstraram utilidade na reestratificação de risco e até na identificação de pacientes que se beneficiariam de tratamento farmacológico precoce. Alguns estudos mais recentes, tais como o Miami Heart, demonstraram que placas ateromatosas não calcificadas podem estar presentes em até 16% de indivíduos assintomáticos com escore de cálcio zero e, caso este número seja confirmado em novos trabalhos e caso também se demonstre que o tratamento farmacológico destes pacientes tenha impacto na evolução tardia, a estratégia de rastreio em assintomáticos pode vir a ser alterada. 

Por ora, contudo, o mais importante é ter em mente que, nos casos em que o objetivo é confirmar o diagnóstico da presença de aterosclerose para se ajustar o estilo de vida, caso seja necessário, deve-se iniciar o tratamento com estatinas; exames que avaliem a anatomia (ultrassom de carótidas, quantificação do escore de cálcio e angiotomografia das coronárias) também deverão ser os escolhidos. Caso exista dúvida sobre a gravidade da obstrução, ou se estes exames indicarem elevada carga aterosclerótica, exames funcionais podem ser empregados para ajustar a estratégia de tratamento. Cada exame disponível tem uma utilidade específica e esta deve ser conhecida, para que se possa manejar de forma mais adequada cada paciente sob nossos cuidados.  

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Tags

DIAGNÓSTICO
EXAMES
CARDIOLOGIA
ARTÉRIA
ESTENOSE
ATEROMA
ARTÉRIAS CORONÁRIAS
Ibraim Masciarelli Francisco

Ibraim Masciarelli Francisco

CRM: 47375-SP

Médico formado pela Universidade Federal de São Paulo, com residência em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia e doutorado em ciências pela Faculdade de Medicina da USP. Assessor sênior da cardiologia do grupo Fleury, Fellow do American College of Cardiology e da European Society of Cardiology, ex presidente da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo.

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