Estatinas para prevenção primária – o que há de novo?

Italo Antunes Franzini

Carlos Eduardo Pompilio

21/09/2022

Atualizado em11/09/2022

4 min

Em agosto de 2022, foi publicada a nova recomendação do USPSTF (US Preventive Services Task Force) para prescrição de estatinas em prevenção primária, após nova revisão sistemática realizada pelo grupo. As recomendações continuam iguais, mas as evidências mudaram.


Reveja a recomendação


A USPSTF recomenda que médicos prescrevam estatinas para prevenção primária de doença cardiovascular para adultos entre 40 e 75 anos de idade que tenham um ou mais fatores de risco (ex. dislipidemia, diabetes, hipertensão arterial, ou tabagismo) e um risco estimado de evento cardiovascular em 10 anos de pelo menos 10%. – grau de recomendação B. Caso o risco calculado fique entre 7,5% e 10%, a entidade recomenda que a estatina seja prescrita para pacientes selecionados, ressaltando que o benefício é menor do que para a população de maior risco – grau de recomendação C. Para adultos com mais de 75 anos, não há dados suficientes para recomendar ou contraindicar a terapia. – grau de recomendação I (insuficiente) pu.


O que há de novo?


Após a entrada de um novo trial e dados de dois estudos previamente excluídos da última diretriz de 2016 (inicialmente excluídos por incluírem >10% de pacientes em prevenção secundária, e agora incluídos por disponibilizarem separadamente os dados de prevenção primária), o benefício de morte cardiovascular desaparece (torna-se estatisticamente não significativo), e o de mortalidade global foi atenuado. Os achados foram resumidos na Tabela 1. Entretanto, a eficácia para outros desfechos primários como AVE, IAM e revascularização, por exemplo, continua positiva (veja os dados complementares ao final do texto).


Tabela 1. Revisões sistemáticas de 2016 e 2022.

Fonte: Adaptado de USPSTF/2022 (reprodução)


Nesse sentido, a USPSTF recomenda o uso da ferramenta (ACC/AHA) Pooled Cohort Equations para esta avaliação, que pode trazer alguns problemas. O uso de pontos de corte de risco arbitrários (ex. 5%, 7,5%, 10% e 20%) não condiz com o continuum de risco presente na realidade. Além disso, esta ferramenta se baseia em estudos populacionais americanos realizados entre 1968 e 1990, não permitindo extrapolação para populações de outras etnias, taxas de tabagismo, padrões de dieta, atividade física e comorbidades. Estudos subsequentes desta ferramenta¹ apontaram para um potencial de superestimação do risco absoluto – uma coorte multicêntrica prospectiva demonstrou, por exemplo, superestimação de risco de eventos cardiovasculares de 86% em homens e 67% para mulheres. A diretriz brasileira de dislipidemia, de 2017, por outro lado, recomenda o uso do Escore de Risco Global (ERG) baseado nas coortes dos estudos de Framingham, quando o risco não for identificado por meio de uma avaliação de comorbidades, estratificadores de risco e evidências de doença aterosclerótica subclínica.


Como interpretar estes achados?


A atenuação dos benefícios em mortalidade global e cardiovascular deve ser vista com cautela. A nova diretriz explica que o novo resultado decorre principalmente de dois fatores:

  1. O primeiro devido à inclusão de dados do estudo PROSPER, que contou com pacientes mais idosos (idade média de 75 anos), enquanto os demais estudos têm média variando entre 52 e 66 anos;
  2. O segundo pela inclusão do estudo ALLHAT-LLT, que demonstrou diferença de LDL de "apenas" 14,2% entre os grupos estatina e não-estatina, enquanto outros estudos demonstram diferenças maiores (26,3% a 49,6%).


Entretanto, cabem mais algumas ressalvas, apresentadas em um editorial da revista JAMA. Os autores expõem que, por ano, são gastos mais de 25 bilhões de dólares com estatinas, apenas nos Estados Unidos, e que 19 dos 22 estudos incluídos na última revisão sistemática foram patrocinados pela indústria farmacêutica, demonstrando um grande potencial de viés de publicação, além de exagero na interpretação dos demais desfechos. Ademais, existem ainda mais alguns pontos práticos a serem analisados. Há uma diferença importante entre benefício estatisticamente e clinicamente significativo, e ela reside principalmente na individualização de achados populacionais. Se por um lado, o benefício ocorrerá apenas para alguns indivíduos após anos de uso, por outro, todos estarão igualmente expostos aos riscos do tratamento a partir do momento da prescrição, o que é ainda mais relevante na prevenção primária quando intervenções são feitas em indivíduos assintomáticos. Pensando nisso, é fundamental a avaliação do risco absoluto individual de morte e de eventos cardiovasculares, dado que, quanto maior o for, maior o benefício esperado da intervenção.


O que fica de mensagem?


Estatinas continuam como importantes ferramentas do arsenal clínico para prevenção primária de eventos cardiovasculares. Porém, observada a menor redução de mortalidade nesta última metanálise, ficam alguns questionamentos: como estimar melhor o risco dos pacientes e selecionar aqueles que mais se beneficiarão do tratamento? Quais os ganhos, em qualidade de vida, que esta terapia pode oferecer para a população, de modo a justificar investimentos bilionários e permitir melhor decisão compartilhada sobre a introdução da droga? Εnquanto não tivermos essas respostas, o uso de estatinas como prevenção primária deverá seguir as diretrizes das sociedades. Entretanto, o impulso dos médicos e médicas para prescrevê-las, nesse tipo de paciente, deve, em primeiro lugar, ser ponderado, sobretudo pelos efeitos colaterais das drogas e de seus custos, já que seus reais benefícios vêm sendo questionados.

___________________________________________________


¹ Faludi AA, Izar MCO, Saraiva JFK, Chacra APM, Bianco HT, Afiune Neto A et al. Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2017. Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76


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Referências

Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults

undefined undefined, Carol M. Mangione, Michael J. Barry, Wanda K. Nicholson, Michael Cabana, David Chelmow, Tumaini Rucker Coker, Esa M. Davis, Katrina E. Donahue, Carlos Roberto Jaén, Martha Kubik, Li Li, Gbenga Ogedegbe, Lori Pbert, John M. Ruiz, James Stevermer, John B. Wong — Publicado em 23/09/2022JAMA

DOI: 

10.1001/jama.2022.13044

Statins for Primary Cardiovascular Disease Prevention

Anand R. Habib, Mitchell H. Katz, Rita F. Redberg — Publicado em 23/09/2022JAMA Internal Medicine

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ESTATINAS
FERRAMENTAS ESTATISTICAS

Italo Antunes Franzini

Clínica Médica

CRM: 199840-SP

Possui graduação em Medicina pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (2018). Residente de Clínica Médica no Hospital das Clínicas da FMUSP (2020-2022).

Carlos Eduardo Pompilio

Carlos Eduardo Pompilio

Clínica Médica

CRM: 67539-SP

Médico formado pela Universidade de São Paulo, com residência em Clínica Médica e doutorado em Anatomia Patológica pela USP. Médico assistente do Departamento de Clínica Médica, Disciplina da Clínica Geral do Hospital das Clínicas da FMUSP. Coordenador do Grupo de Estudos e Pesquisa em Literatura, Narrativa e Medicina (GENAM) da Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências Humanas da USP.

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