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[Resolução] Setembro Amarelo: prevenção ao suicídio

Maíra Terra

30/09/2022

Atualizado em06/10/2022

5 min
[Resolução] Setembro Amarelo: prevenção ao suicídio

Paciente de 15 anos, sexo feminino, previamente hígida, proveniente de São Paulo, dá entrada no serviço de emergência com quadro de sonolência excessiva, palidez com cianose labial e frequência respiratória baixa.

Pai refere ter achado paciente no seu quarto com oscilação do nível de consciência, murmurando palavras desconexas e resmungando ter ingerido uma caixa de Clonazepam há 2 horas da entrada do hospital.


Exame físico

  • REG, descorada 3+/4, desidratada +/4, anictérica 3+/4+, afebril, cianose, rebaixamento do nível de consciência;
  • APC: BNF2T sem sopro, FC=45 bpm;
  • AR: MV + bilateralmente, sem RA, FR=5 irpm, movimento superficial do tórax;
  • Abdome: sem alterações;
  • Otoscopia/Otoscopia: sem alterações;
  • TEC <3 segundos, sem edema;
  • Presença de escoriações em MMSS em vários estágios de cicatrização (Figura 1).


Figura 1. Jovem com escoriações no braço.


A partir disso, formule seu raciocínio:

  1. Quais são suas possíveis hipóteses diagnósticas?
  2. Você considera que essa paciente tem uma condição potencialmente fatal? Se sim, qual seria o local mais adequado do manejo desse caso?
  3. Qual seria sua primeira conduta?
  4. Qual seria o melhor dispositivo para oferta de oxigênio?
  5. Qual a proposta de tratamento para essa paciente?
  6. Quais exames laboratoriais você pediria?
  7. Você notificaria esse caso?


Discussão


Hipóteses diagnósticas:

  • Intoxicação aguda por benzodiazepínico;
  • Insuficiência Respiratória Aguda (Distúrbio do Controle Central);
  • Tentativa de suicídio;
  • Cutting (autolesão).

 

Todo o manejo de quadro clínico por intoxicação aguda deve ser realizado em sala de emergência. Essa paciente nos “comove” por apresentar alterações significativas dos sinais vitais (aparência, respiração e circulação). Portanto, quem “comove”, “ganha” MOVED (Monitor, Oxigênio, Acesso Venoso, ECG e Dextro).


Visto que a paciente não apresenta drive respiratório efetivo (FR muito baixa e movimento superficial do tórax), já no primeiro momento, a melhor forma de ofertar oxigênio é com Bolsa-Válvula-Máscara – pressão positiva - na frequência de 1 ventilação a cada 2 ou 3 segundos ou 20 a 30 ipm. No segundo momento, a intubação orotraqueal é mandatória, visto que o paciente apresenta uma Insuficiência Respiratória por Distúrbio do Controle Central, cuja etiologia é previamente conhecida: intoxicação aguda por benzodiazepínico.


As Intoxicações Agudas são definidas como as consequências clínicas e/ou bioquímicas da exposição aguda a substâncias encontradas no ambiente. Segundo a OMS, 1,5 a 3% da população mundial é acometida por intoxicação exógena. Dados de 2017 do SINITOX relatam cerca de 25 mil casos de intoxicação em crianças de 0 a 19 anos.  O maior risco de exposição acidental é entre 1 a 6 anos. Nos adolescentes, há um aumento do risco de intoxicações intencionais, sendo mais comumente medicamentosa, seguida de produtos domésticos e drogas de abuso.

Toda intoxicação aguda é caso de notificação compulsória e a tentativa de suicídio deve ser notificada em até 24 horas, ou seja, configura-se como Notificação Compulsória Imediata.


A situação circunstancial que foi encontrada a jovem é importante para compor os diagnósticos. A adolescente apresenta lesões superficiais em membros superiores, denominadas self-cutting. A autolesão normalmente é um dano físico que não tem o objetivo de resultar em morte. Porém, entre os adolescentes com ideação suicida, a incidência de autolesões é alta e deve-se investigar outros comportamentos de risco, como abuso de drogas e instrumentos facilitadores -”gatilhos”- no domicilio, por exemplo armas de fogo e medicações controladas.


Além da história circunstancial, as manifestações clínicas que a adolescente apresenta são compatíveis com quadro de intoxicação aguda. Atenção à TRÍADE: acidose metabólica sem causa aparente, alteração no nível de consciência, associados a bradicardia ou taquicardia. Nestes casos, é mandatório alto grau de suspeição para intoxicação.


Os exames complementares pertinentes em casos de intoxicação aguda são: ECG de 12 derivações, gasometria, eletrólitos, função renal, função hepática, glicemia, Urina I, hemograma, toxicológico e nível sérico do agente tóxico.


Tratamento

O tratamento da intoxicação aguda consiste em 4 etapas:

  • Estabilização: garantir via aérea avançada, avaliar e tratar sinais de choque, anafilaxia, convulsão, rash cutâneo, temperatura;
  • Descontaminação: não é indicado lavagem gástrica e muito menos carvão ativado nesse caso. Esse último é contraindicado por dois motivos: tempo de ingestão e rebaixamento do nível de consciência;
  • Antídoto: Flumazenil (antídoto específico para benzodiazepínico);
  • Eliminação: em casos específicos, quando há necessidade de diurese medicamentosa. (Entrar em contato com CEATOX para discutir dosagem, duração e se os sintomas preenchem critério de toxíndrome).


Conclusão

Para identificar precocemente intoxicação aguda, devemos levar em consideração a clínica, que muitas vezes não é específica. Lembrar da tríade clínica, das circunstâncias e ter alto grau de suspeição. O manejo deve ser feito sempre em sala de emergência, através de uma Abordagem Sistemática que consiste em Estabilizar o paciente (A B C D E), Descontaminar se preencher critérios, Antídoto a depender da substância - para esse auxílio do manejo entrar em contato com CEATOX.


O caso é de notificação compulsório imediata e o paciente deve ser internado. Durante a permanência hospitalar deve ser acompanhado com equipe multidisciplinar (avaliar risco psiquiátrico, assistente social).


O adolescente deve se sentir acolhido, escutado e não julgado pela equipe. Lembre-se que ainda estamos vivendo uma onda de sofrimentos psíquicos com aumento da incidência de casos de suicídios entre os jovens. E a mensagem final, do mês do setembro amarelo é: precisamos que os adolescentes sejam escutados, que acolhamos a sua angústia, para que essa dor possa ser dita de outra maneira que não seja o autoextermínio.

               

 

Referências

GUIA Episódio de Cuidado. Intoxicação Exógena Pediátrica. Hospital Israelita Albert Einstein.

GREGOR, T.; PARKAR, M.; RAO, S. Evaluation and management of common childhood poisonings. American Family Physician. 2009.

MUSSHOFF, F.; GERSCHLAUER, A.; MADEA, B. Naphazoline intoxication in a child – a clinical forensic toxicological case. Forensic Science Internacional 134 (2003( 234-237).

PEDIATRIC Life Support. Última atualização 2020.

RIODAN, M.; RYLANCE, G.; BERRY, K. Basic principles in the management of poisoning. Arch Dis Child. 2002.

SCHVARTSMAN, C.; SCHVARTSMAN, S. Acute poisoning in children. J Pediatric (Rio J). 1999;75.

SINITOX. Sistema Nacional de Informações Tóxico- Farmacológicas https://sinitox.icict.fiocruz.br/dados-nacionais

Centros de Assistência Toxicológica – Brasil. http://www.cvs.saude.sp.gov.br/procura_det.asp?procura_id=6

 



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