Update to the Society of Radiologists in Ultrasound Liver                    Elastography Consensus Statement

Expanding consensus in portal hypertension

Liver Ultrasound Elastography: An Update to the World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology Guidelines and Recommendations

Médico formado pela Faculdade de Medicina da USP. Residência Médica em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pela Faculdade de Medicina USP.

Andre Paciello Romualdo

Radiologia

Ultrassonografia

Introdução
Hepatopatia crônica pode ser resultado de uma série de afecções que incluem infecção viral, doença hepática gordurosa, ingestão excessiva de álcool e colangiopatias, entre outras. Para ficar apenas nas mais frequentes, ao redor de 240 milhões de indivíduos no mundo têm hepatite crônica por vírus B, ao redor de 160 milhões têm hepatite crônica por vírus C e a doença hepática gordurosa associada a distúrbio metabólico, como é a

Introdução
Hepatopatia crônica pode ser resultado de uma série de afecções que incluem infecção viral, doença hepática gordurosa, ingestão excessiva de álcool e colangiopatias, entre outras. Para ficar apenas nas mais frequentes, ao redor de 240 milhões de indivíduos no mundo têm hepatite crônica por vírus B, ao redor de 160 milhões têm hepatite crônica por vírus C e a doença hepática gordurosa associada a distúrbio metabólico, como é atualmente denominada, acomete ao redor de 25% da população mundial, uma parcela dos quais poderá evoluir com fibrose, cirrose, descompensação clínica e até mesmo hepatocarcinomas.
A caracterização e quantificação da fibrose hepática é fundamental no seguimento desses pacientes, pois determinará o prognóstico, a priorização do tratamento e até mesmo seu potencial de reversibilidade, e pode ser realizada tanto por métodos invasivos quanto não invasivos. A biópsia hepática é considerada o padrão ouro para a avaliação de inflamação e fibrose, mas avanços tecnológicos resultaram no desenvolvimento de numerosos testes não invasivos que têm tornado seu uso cada vez mais restrito. Esses testes podem ser biológicos (algoritmos com biomarcadores séricos), fisiológicos (teste respiratório) ou físicos (avaliação de rigidez hepática) e fornecem informações prognósticas de relevância clínica, o que levou à sua incorporação nas diretrizes clínicas e na prática cotidiana.
Ainda assim, e mesmo que imperfeita, a biópsia hepática continua a ter papel fundamental em algumas situações específicas, particularmente pela sua capacidade de prover informações sobre inflamação, como na diferenciação entre hepatite alcoólica grave e cirrose alcoólica descompensada, por fornecer mais dados para o diagnóstico de cirroses hepáticas de etiologia desconhecida e em casos selecionados de hepatopatia por doença hepática gordurosa, doença colestática e doença autoimune, dada a escassez de estudos populacionais por métodos não invasivos nesses casos.
Tipos de Elastografia
A elastografia hepática é na atualidade o principal método não invasivo para avaliação de fibrose e consiste na mensuração do grau de elasticidade do tecido hepático após aplicação de um estímulo externo que pode tanto ser mecânico quanto ultrassônico. O resultado será disponibilizado através do módulo elástico de força - kPa - ou através da velocidade da onda de cisalhamento -m/s, que são medidas intercambiáveis. Quanto maior esse valor, mais rígido o tecido hepático e, portanto, maior o grau de fibrose. De maneira simplificada, os métodos existentes podem ser didaticamente divididos em:
(1) Elastografia Transitória - &nbsp;gera ondas de cisalhamento através da aplicação de força vibratória externa, com resultado apenas quantitativo (kPa). O único aparelho que realiza esse procedimento é o Fibroscan.
(2) Elastografia Pontual – gera ondas de cisalhamento através da aplicação de pulso único de radiação acústica focal emitido pelo transdutor ultrassonográfico, com resultado apenas quantitativo (kPa ou m/s). É a primeira geração de elastografia por ultrassom, sendo denominada genericamente pelos termos ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse) ou pSWE (Point Shear Wave Elastography).
(3) Elastografia Multidimensional - gera ondas de cisalhamento através da aplicação de múltiplos pulsos de radiação acústica focal pelo transdutor ultrassonográfico, com resultado tanto qualitativo (mapa das ondas de cisalhamento em tempo real) quanto quantitativo (kPa ou m/s). É a segunda geração de elastografia por ultrassom, sendo denominada genericamente 2D-SWE (Two Dimensional Shear Wave Elastography).
A Elastografia Transitória é considerada o método padrão dentre os diversos métodos elastográficos. Isso se dá por uma questão histórica, já que é um método mais antigo e bem estabelecido, tendo sido validado por inúmeros estudos populacionais que tiveram como comparação a biópsia hepática, tanto que muitos dos estudos conduzidos atualmente para validar Elastografia Pontual e Elastografia Multidimensional a utilizam como método de comparação, evitando assim exames invasivos em grandes populações. Esses estudos têm mostrado, em termos gerais, que tanto a Elastografia Pontual quanto a Elastografia Multidimensional apresentam desempenho semelhante à Elastografia Transitória, com resultados bastante promissores, apresentando um elevado valor preditivo negativo para descartar cirrose e já sendo considerados pelos últimos guidelines o método de escolha para avaliação de pacientes com Hepatite C não tratada.
Para o adequado agendamento do exame, cabe ao médico solicitante especificar qual método deve ser realizado, já que apresentam diferenças tecnológicas significativas e com variadas nomenclaturas. Elastografia Transitória ou Elastografia por Fibroscan, como é mais conhecida, em geral não está presente em serviços de imagem, pois acabam sendo subutilizados na rotina diária de um laboratório. Elastografia por Ultrassom, Elastografia por Shear Wave ou Elastografia por ARFI são considerados sinônimos, apesar do termo ARFI ser uma marca registrada Siemens, empresa que desenvolveu essa tecnologia. Caso não seja especificado, esse estudo poderá ser realizado tanto por Elastografia Pontual quanto por Elastografia Multidimensional, a depender do aparelho de ultrassonografia utilizado pelo laboratório. Idealmente, os controles seriados deveriam ser realizados no mesmo tipo de tecnologia, para evitar eventuais discrepâncias metodológicas.
Indicações Clínicas
A Elastografia Hepática é geralmente solicitada quando o paciente apresenta fatores de risco para o desenvolvimento de hepatopatia crônica, mas sem sinais de imagem sugestivos; para estratificação da fibrose em pacientes com achados de imagem compatíveis com hepatopatia crônica de qualquer etiologia; no diagnóstico de hepatopatia clinicamente descompensada e no seguimento pós-tratamento com agentes antivirais de ação direta, sendo que cada paciente se torna seu próprio controle nas avaliações subsequentes.
É fundamental, entretanto, ter em mente que a Elastografia Hepática não mede diretamente a fibrose, mas o grau de rigidez hepática, que é influenciado não só pela fibrose, mas por outros fatores como inflamação, caracterizada por aumento dos valores de transaminases hepáticas; colestase, caracterizada pelo aumento dos níveis de fosfatase alcalina, e aumento da pressão intra-hepática, particularmente em situações clínicas como hipertensão portal ou congestão hepática, caracterizadas por estudo Doppler do sistema porta e das veias hepáticas. Os valores aferidos podem se encontrar superestimados se os pacientes apresentam elevação das enzimas hepáticas acima de 5 vezes o valor normal, não se encontram em jejum adequado de pelo menos 4 horas, ingeriram álcool nas 24 horas que precedem o exame e apresentam quadro de congestão hepática, o que mostra a importância de um preparo adequado e conhecimento de todos esses parâmetros para sua interpretação.
Além disso, como a maioria dos estudos mais antigos foi conduzido em pacientes com hepatites virais, em particular hepatite C, os valores de corte para estratificação de fibrose encontram-se mais bem validados nesse contexto. Outras doenças crônicas do fígado, em particular a doença hepática gordurosa, têm sido objeto de estudos a fim de tornar essa ferramenta mais específica. Por enquanto, os valores de corte utilizados em Elastografia por Ultrassom são os mesmos independente da etiologia da hepatopatia, mas isso provavelmente mudará no futuro a depender do resultado desses novos estudos.
Interpretação
Na Elastografia por Ultrassom, a fibrose hepática é estimada a partir do cálculo da mediana de uma série de aferições do módulo de força ou velocidades das ondas de cisalhamento, havendo uma série de critérios de confiabilidade que devem ser seguidos para tornar o exame mais fidedigno e que incluem, entre outros, mínima experiência do examinador, pequena variação entre as velocidades aferidas e amostragem adequada do tecido hepático.
Até pouco tempo, o resultado era emitido com base em tabelas que correlacionavam essa mediana do módulo de força ou das velocidades aferidas durante o estudo com a escala METAVIR. Entretanto, alguns fatores combinados contribuíam para prejudicar a acurácia diagnóstica e, consequentemente, uma análise mais fidedigna do grau de fibrose, sendo tabelas com valores de corte específicos para cada empresa, uma maior interpolação dos valores de velocidade em graus intermediários de fibrose e a própria escala METAVIR com apenas 4 estratificações representando um processo tão complexo e de natureza contínua, os principais.
Por conta disso, nos últimos anos houve um esforço conjunto das associações médicas, das empresas e dos órgãos regulatórios para padronizar as tabelas com valores de módulo de força e velocidade na Elastografia por Ultrassom, culminando com o lançamento em 2020 de uma atualização do Consenso de Elastografia Hepática pela Sociedade de Radiologistas em Ultrassonografia. Essa atualização se baseou no Consenso Expandido de Hipertensão Portal Baveno VI de 2015, em que foi definido o termo Doença Hepática Crônica Avançada compensada (DHCAc) como sinônimo de Cirrose Compensada, por refletir melhor o processo contínuo da evolução da fibrose em pacientes assintomáticos, e foi reconhecido o papel da Elastografia Transitória para caracterizar pacientes com baixo risco de desenvolvimento de Hipertensão Portal Clinicamente Significativa (HPCS), reduzindo o número de endoscopias desnecessárias, segundo a “regra dos 5”, em que valores menores que 5 kPa indicam normalidade, valores entre 5 e 10 kPa afastam DHCAc na ausência de outros sinais clínicos, valores entre 10 e 15 kPa sugerem DHCAc na presença de outros testes confirmatórios, valores entre 15 e 20 kPa são altamente sugestivos de DHCAc e valores acima de 20 kPa indicam HPCS.
Esse painel recomenda que, independentemente da empresa e da tecnologia empregada na Elastografia por Ultrassom, seja utilizada uma tabela padrão para hepatites virais e doença hepática gordurosa com valores de módulo de força ou velocidade segundo a “regra dos 4”, a fim de simplificar sua compreensão e se tornar uma ferramenta diagnóstica mais relevante clinicamente, em que valores menores que 5 kPa (1,3 m/s) indicam alta probabilidade de normalidade, valores menores que 9 kPa (1,7 m/s) afastam DHCAc na ausência de outros sinais clínicos, valores entre 9 kPa (1,7 m/s) e 13 kPa (2,1 m/c) sugerem DHCAc na presença de outros testes confirmatórios, valores entre 13 kPa (2,1 m/c) e 17 kPa (2,4 m/s) são altamente sugestivos de DHCAc e valores acima de 17 kPa (2,4 m/s) indicam HPCS. O consenso sugere ainda uma subestratificação com valor de corte de 7 kPa (1,5 m/s), abaixo do qual não há sinais de fibrose significativa.
Ao utilizar essa tabela, é importante lembrar que acompanhamento ou testes adicionais podem ser necessários em pacientes com doença hepática gordurosa associada a distúrbio metabólico com valores entre 7 (1,5 m/s) e 9 kPa (1,7 m/s), já que estudos têm mostrado uma tendência de alguns pacientes evoluírem com DHCAc mesmo nesses níveis mais baixos. Além disso, ainda não há dados suficientes para estabelecimento de valores de corte adequados para hepatopatias crônicas de outras etiologias, como hepatite alcoólica, hepatite autoimune ou colangite esclerosante, entre outras. A utilização dessa tabela deve ser feita com cautela e de maneira criteriosa nesses contextos clínicos, em particular em pacientes que abusam continuamente de álcool ou se encontram em hepatite alcoólica aguda.
Considerações Finais
A Elastografia Hepática mudou a maneira como as hepatopatias crônicas são acompanhadas, se tornando uma ferramenta diagnóstica acessória fundamental, por sua praticidade e ausência de riscos inerentes. Mesmo que ainda em evolução, necessitando de eventuais mudanças de parâmetros para se adequar a novos estudos que surgem a cada dia, pode ser considerada um excelente método tanto para descartar fibrose quanto para caracterizar DHCAc, desde que utilizada com bom senso e em conjunto com dados clínicos e laboratoriais.

EXPERT

RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

Andre Paciello Romualdo

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