Cardiovascular magnetic resonance for the assessment of coronary artery disease

ACCF/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2013 Multimodality Appropriate Use Criteria for the Detection and Risk Assessment of Stable Ischemic Heart Disease

Relationship of MRI Delayed Contrast Enhancement to Irreversible Injury, Infarct Age, and Contractile Function

Médico e Radiologista pela FMUSP, especialista em Radiologia Cardiovascular. Médico do Grupo de Radiologia Cardiovascular do Fleury e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Coordenador da Cardiovascular da Sociedade Paulista de Radiologia e do Programa de Fellow em Radiologia do Grupo Fleury.

Andrei Albuquerque

Radiologia

Cardiovascular

A&nbsp;ressonância magnética cardíaca (RMC) vem ganhando cada vez mais relevância na avaliação e seguimento de pacientes com doença arterial coronariana (DAC) crônica. Dentre as vantagens estão a não utilização de radiação ionizante, a alta resolução espacial e de contraste, o amplo campo de visão sem limitação de janela e a possibilidade de fazer tanto análise funcional quanto tecidual, com alta reprodutibilidade inter e intraobservador.

A&nbsp;ressonância magnética cardíaca (RMC) vem ganhando cada vez mais relevância na avaliação e seguimento de pacientes com doença arterial coronariana (DAC) crônica. Dentre as vantagens estão a não utilização de radiação ionizante, a alta resolução espacial e de contraste, o amplo campo de visão sem limitação de janela e a possibilidade de fazer tanto análise funcional quanto tecidual, com alta reprodutibilidade inter e intraobservador.
A RMC permite avaliação bastante completa do coração, com alta acurácia na análise estrutural e funcional, de perfusão, de fluxo, de caracterização tecidual e viabilidade.
&nbsp;No cenário de DAC crônica, a RMC tem grande utilização na pesquisa de isquemia e de viabilidade miocárdicas.
Na avaliação de isquemia miocárdica, utiliza-se um fármaco estressor, que pode ser a dobutamina ou um vasodilatador, sendo que no Brasil usualmente se utiliza o Dipiridamol. Na RMC com dobutamina, pesquisa-se anormalidades na contratilidade segmentar induzíveis pelo fármaco como um sinal de isquemia, de modo análogo ao ecocardiograma sob estresse com dobutamina. Na RMC com vasodilatador, avalia-se de forma dinâmica a perfusão miocárdica, buscando-se como sinal de isquemia defeito de perfusão durante a hiperemia induzida pelo vasodilatador, de modo comparável aos métodos de perfusão da medicina nuclear.
Tanto a RMC com dobutamina quanto com vasodilatador fornecem alta acurácia diagnóstica e informações prognósticas relevantes, com estudos multicêntricos recentes demonstrando que a perfusão pela RMC é não inferior aos métodos de medicina nuclear para detecção de DAC crônica. Na RMC com vasodilatador, como se avalia a perfusão miocárdica, faz-se necessário o uso de contraste intravenoso (gadolínio).
A RMC com dobutamina é pouco utilizada na prática clínica, devido sua maior complexidade de utilização dentro do equipamento de ressonância magnética, em especial devido a interação do campo magnético com outros dispositivos eletrônicos (p.ex. bomba de infusão de drogas). Pelo mesmo motivo, a pesquisa de isquemia com estresse físico na RMC é incomum, embora tenha surgido recentemente equipamentos de exercício físico compatíveis com RM e estudos sobre o assunto; o fato de o paciente ficar dentro do tubo do equipamento durante o exame também prejudica a realização do estresse físico.
Na avaliação da viabilidade miocárdica, a RMC se destaca: é o único método de imagem que permite identificar de forma não invasiva a presença de fibrose miocárdica. Além disso, permite caracterizar seu padrão de distribuição, informação fundamental no diagnóstico e diferenciação de diversas miocardiopatias. A identificação de fibrose miocárdica se faz através da técnica de realce tardio, sendo necessário o uso de contraste intravenoso (gadolínio). As áreas de realce tardio obtidas nos estudos de RMC apresentam alta correlação com áreas de fibrose nos estudos de anatomia patológica.
O infarto miocárdico apresenta um padrão típico de distribuição do realce tardio (fibrose), que necessariamente acomete a porção subendocárdica do miocárdio, podendo acometer toda a espessura miocárdica (transmural), e respeita território vascular.
No estudo de viabilidade miocárdica por RMC, pesquisa-se se há presença de realce tardio de padrão isquêmico e sua transmuralidade: quando o realce tardio (fibrose) acomete ≤ 50% da espessura miocárdica (transmuralidade), há alta probabilidade de haver melhora no desempenho contrátil da parede acometida após revascularização; por outro lado, quando o realce tardio (fibrose) acomete &gt; 50% da espessura miocárdica (transmuralidade), a probabilidade de melhora do desempenho contrátil é menor.
Ainda, a RMC pode fornecer diversas outras informações relevantes nos pacientes com DAC crônica, dentre elas:
<ul>
<li>Medidas acuradas das dimensões e função de ambos os ventrículos;</li>
<li>Identificar a presença de trombo intracavitário.</li>
<li>Diagnóstico diferencial com miocardiopatias não isquêmicas.</li>
</ul>
Como contraindicações a RMC, destaca-se:
<ul>
<li>Pacientes com dispositivos eletrônicos não compatíveis com RM, por exemplo implante auditivo e marcapasso. Atualmente há dispositivos eletrônicos como esses que são compatíveis com RM – consulte o fabricante do equipamento e o manual de instruções.</li>
<li>Elementos metálicos não compatíveis com RM – grande parte dos elementos metálicos de uso médico atualmente são compatíveis com RM.</li>
<li>Insuficiência renal grave (TFG &lt; 30) e insuficiência renal aguda.</li>
</ul>
A RMC oferece, portanto, um conjunto abrangente de ferramentas para o diagnóstico, prognóstico e planejamento terapêutico de pacientes com DAC conhecida ou suspeita.
&nbsp;
&nbsp;
&nbsp;
&nbsp;

Ressonância Magnética Cardíaca: Indicações na DAC Crônica

Cardiologia

O COVID-19 é uma doença causada pelo SARS-Cov-2, que na forma grave se apresenta mais frequentemente como síndrome do desconforto respiratório agudo. Inicialmente considerado como um processo restrito aos pulmões, surgiram evidências de que pode haver também comprometimento de outros órgãos e tecidos, dentre eles o miocárdio, numa incidência que varia entre 7,2 e 12%. Um boletim clínico do American College of Cardiology destaca que os paciente

O COVID-19 é uma doença causada pelo SARS-Cov-2, que na forma grave se apresenta mais frequentemente como síndrome do desconforto respiratório agudo. Inicialmente considerado como um processo restrito aos pulmões, surgiram evidências de que pode haver também comprometimento de outros órgãos e tecidos, dentre eles o miocárdio, numa incidência que varia entre 7,2 e 12%. Um boletim clínico do American College of Cardiology destaca que os pacientes com doença cardiovascular de base são grupo de risco para quadros mais graves de infecção por COVID-19 e devem ser triados e tratados com prioridade. Porém, os dados disponíveis no momento sobre as complicações cardíacas do COVID-19 ainda são limitados.Estudo foram e estão sendo realizados para identificar as características e o significado clínico da lesão miocárdica nos pacientes com COVID-19. Dentre eles, destacamos um que foi realizado no Hospital Renmin da Universidade de Wuhan, de forma retrospectiva, que incluiu todos os pacientes que deram entrada no hospital, tiveram confirmação laboratorial de infecção pelo COVID-19 e evoluíram com quadro clínico severo ou crítico. Posteriormente separados em dois grupos, totalizando 671 pacientes (62 grupo Morte e 609 grupo sobrevivente). A lesão miocárdica foi definida como aumento dos biomarcadores cardíacos acima do percentil 99 da normalidade. Incluídos também dados demográficos, comorbidades e outros níveis séricos para análise estatística.A comorbidade mais comum foi hipertensão arterial sistêmica (HAS - 29,7%) seguida de diabetes (DM - 14,5%), doença arterial coronariana (DAC - 8,9%), doença renal crônica (DRC - 4,2%), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC - 3,4%), câncer (3,4%), insuficiência cardíaca crônica (ICC - 3,3%), doença cerebrovascular (DCV - 3,3%) e fibrilação atrial (FA - 1,0%).Comparando os grupos, os que morreram eram mais velhos, tinham certa prevalência masculina e maior prevalência de HAS, DM, DAC, DRC, ICC e DCV. Já DPOC, câncer e FA foi semelhante nos dois grupos. Nos que morreram, havia níveis significativamente maiores dos biomarcados cardíacos (75,8% vs 9,7%) e também dos marcadores de resposta inflamatória.Após análise estatísticas, os principais achados foram: (i) Lesão miocárdica não é incomum nos pacientes com quadro grave de COVID-19, especialmente nos pacientes que evoluem para óbito; (ii) níveis elevados de biomarcadores cardíacos são preditor de risco para morte intra-hospital por COVID-19; (iii) idade elevada, resposta inflamatória sistêmica e doença cardiovascular de base são comorbidades associadas a injúria miocárdica nos pacientes com COVID-19.O COVID-19 é uma doença multissistêmica, que nos casos graves frequentemente acomete o sistema cardiovascular, inclusive o miocárdio. Lesão miocárdica é mais frequente nos pacientes idosos com quadro grave de COVID-19 e doença cardiovascular de base e se mostrou preditor de risco para morte. O monitoramento dos biomarcadores cardíacos pode ser utilizado como uma ferramenta adicional para avaliação da gravidade dos casos de COVID-19 e ajudar no manejo clínico.

EXPERT

RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

Andrei Albuquerque

2

Últimos conteúdos

Pupilla, o novo e-commerce de cursos do Grupo Fleury