Happy Heart Syndrome

Médico formado pela Universidade Federal de São Paulo, com residência em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia e doutorado em ciências pela Faculdade de Medicina da USP. Assessor sênior da cardiologia do grupo Fleury, Fellow do American College of Cardiology e da European Society of Cardiology, ex presidente da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo.

Ibraim Masciarelli Francisco

Cardiologia geral

Cardiologia

A síndrome do coração partido é conhecida há mais de uma década e compreende o desenvolvimento de disfunção regional do ventrículo esquerdo, particularmente na parede apical, após episódios de fortes emoções. Por outro lado, agora, parecem haver evidências as quais sugerem que o excesso de emoções positivas também podem induzir disfunção ventricular.Discussão Na última década do século passado, surgiram relatos iniciais de casos

A síndrome do coração partido é conhecida há mais de uma década e compreende o desenvolvimento de disfunção regional do ventrículo esquerdo, particularmente na parede apical, após episódios de fortes emoções. Por outro lado, agora, parecem haver evidências as quais sugerem que o excesso de emoções positivas também podem induzir disfunção ventricular. <h2>Discussão </h2>Na última década do século passado, surgiram relatos iniciais de casos de disfunção ventricular, em particular comprometendo a região apical do ventrículo esquerdo após episódios de exposição a emoções intensas, tais como receber notícias de mortes de entes queridos, divórcios, demissões, dentre outras. Tais episódios podem mimetizar o infarto agudo do miocárdio e fazem parte do diagnóstico diferencial de síndromes coronárias agudas. Mais recentemente, por outro lado, passaram a surgir estudos mencionando que quadros semelhantes poderiam surgir também após episódios de intensas emoções positivas. Embora menos frequentes do que ocorre após emoções negativas ou esforços físicos extenuantes, estes episódios mostram curso clínico semelhante. As principais diferenças estão na proporção maior de pacientes do sexo masculino e na mortalidade numericamente inferior, embora sem diferença estatisticamente significativa, em trabalho de Stiermaier e colaboradores analisando o GEIST, registro que conta com o maior número de pacientes com cardiomiopatia induzida por estresse (Takotsubo). Uma importante diferença, por outro lado, encontra-se no fato de que, na maioria dos casos, o local do balonamento é menos típico, sendo infrequentemente localizado no ápice do ventrículo esquerdo.Assim como ocorre em quadros de Takotsubos induzidos por emoções negativas, o mecanismo patológico da síndrome do coração feliz não é totalmente conhecido. É possível que o fato de que a amígdala estar envolvida na via neurológica de todos os tipos de emoções, possa ter um papel neste mecanismo. Hipóteses favorecendo a existência de um eixo cérebro-coração envolvendo também hiperatividade simpática e níveis de catecolaminas. Contudo, as vias específicas e os exatos mecanismos fisiopatológicos ainda não são conhecidos. <h2>Considerações</h2>De qualquer modo, a possibilidade de pacientes com disfunção ventricular regional não acompanhada de obstruções das artérias coronárias e, em especial sem sinais de necrose à ressonância magnética, ter tido como causa não apenas emoções negativas, mas também emoções positivas intensas, deve ser mantida em mente. Finalmente, a existência desta síndrome não deve ser um estímulo para que se fuja da busca da felicidade. Trabalhos mostram resultados preliminares animadores com o exercício do perdão, da gratidão e da meditação sobre a saúde cardiovascular. Mas ele serve de alerta para que se busque o equilíbrio em todos os momentos da vida. Serve também de alerta para que se controle os fatores de risco para doença cardiovascular, pois a presença de comorbidades tem importante impacto na evolução clínica destes pacientes.<h2> </h2><h2>Leitura recomendada</h2>Adu-Amankwaah J, et al. “Happy Heart” Versus “Broken Heart” Syndrome: The 2 Faces of Takotsubo Syndrome.&nbsp;J Am Coll Cardiol. <h3>Você também pode se interessar por:</h3><h3><a target="_blank" rel="noopener noreferrer" rel="noopener noreferrer" href="https://www.pupilla.com/@ibraim.francisco/resolucao-caso-clinico-paciente-de-24-anos-sexo-masculino-atleta-profissional-com-historia-de-tonturas-ocasionais-e-com-bradicardia-acentuada.-voce-suspenderia-a-atividade-fisica-640">Robô Pupilla e os artigos da semana #10: Intervenção no estilo de vida e risco cardiovascular e de demência em idosos</a>.</h3><h3><a target="_blank" rel="noopener noreferrer" rel="noopener noreferrer" href="https://www.pupilla.com/@ibraim.francisco/tromboembolismo-pulmonar-em-pacientes-com-covid-19-um-estudo-de-coorte-frances-multicentrico-213">Tromboembolismo pulmonar em pacientes com COVID-19: um estudo de coorte francês multicêntrico.</a></h3>

Síndrome de Takotsubo e o "coração feliz"

From Subclinical Atherosclerosis to Plaque Progression and Acute Coronary Events

Association of coronary artery calcium score with qualitatively and quantitatively assessed adverse plaque on coronary CT angiography in the SCOT-HEART trial

Coronary Computed Tomographic Angiography for Complete Assessment of Coronary Artery Disease

Emergência

Cenário de aplicação clínica:Alguns estudos têm demonstrado que a tomografia de artérias coronárias identifica características morfológicas distintas em pacientes que apresentam eventos adversos, em especial síndrome coronária aguda. Achados deste tipo podem ter grande impacto clínico no manejo de alguns pacientes.&nbsp;&nbsp;DiscussãoO conhecimento sobre a formação, o desenvolvimento e a instabilização das placas d

Cenário de aplicação clínica:Alguns estudos têm demonstrado que a tomografia de artérias coronárias identifica características morfológicas distintas em pacientes que apresentam eventos adversos, em especial síndrome coronária aguda. Achados deste tipo podem ter grande impacto clínico no manejo de alguns pacientes.&nbsp;&nbsp; <h2>Discussão</h2> O conhecimento sobre a formação, o desenvolvimento e a instabilização das placas de ateroma evoluiu muito nos últimos anos. Sabe-se, hoje, que ateromas podem ser consequências de diferentes mecanismos de agressão aos vasos, tais como dislipidemia, tabagismo, hipertensão, estresse e poluição ambiental, dentre outros. Ao mesmo tempo, sabe-se que a síndrome coronária aguda pode decorrer da oclusão de placas de diferentes graus de oclusão e que, pela maior prevalência populacional, muitas vezes, são os ateromas que reduzem menos do que 60% a luz do vaso, que levam a oclusão arterial. Nestes casos, o tratamento clínico intenso deve ser instalado nos casos em que existam placas, independentemente do grau de estenose, pois esta medida tem impacto positivo na redução de eventos adversos. Assim, ficam as intervenções mais dirigidas para tratar lesões coronárias que promovem isquemia arterial, em especial em pacientes assintomáticos.&nbsp; Na última década, por outro lado, surgiram estudos demonstrando uma associação entre características vistas à tomografia computadorizada e a maior prevalência de eventos adversos. Dentre elas, destacam-se: <ul><li>Remodelamento positivo: quando o diâmetro do vaso, no local da placa, é maior do que o diâmetro do vaso nos segmentos imediatamente anteriores e imediatamente distais à estenose); </li><li>Sinal do anel de guardanapo: presença de área de hipoatenuação no interior do ateroma, a presença de ulcerações e de calcificações puntiformes. Em virtude disto, alguns médicos podem considerar que tais características deflagrariam a necessidade de revascularizar estes pacientes de modo emergencial.&nbsp;</li></ul> Contudo, é importante lembrar que, se tais peculiaridades efetivamente se associam a mais desfechos desfavoráveis, estes foram documentados ao longo de de 5 a 10 anos de evolução. Sendo assim, embora tais características efetivamente indiquem pacientes de maior risco para eventos adversos, elas apontam mais a necessidade de se acompanhar estes pacientes com grande cuidado, efetivamente controlando fatores de risco e a fim de tentar combater a progressão das placas. A indicação de revascularização ainda é feita, mas mais por critérios habituais, sendo estas características um elemento a mais para se considerar, podendo indicar a necessidade de intervenção mais precoce se vistas em pacientes sintomáticos.&nbsp; A figura abaixo (Figura 1) mostra o caso de um paciente de 54 anos que se queixava de dor precordial não anginosa, com história familiar de doença coronária precoce, inclusive com infarto abaixo dos 45 anos em dois tios paternos. Figura 1. Achados radiológicos..&nbsp;<img width="293" height="293" src="https://lh6.googleusercontent.com/vjBfHij12jiNwlHNeFwBAcpSbv2soiT3L7JpmszPAakWN_J6HxKoL0V3TWnbWMrq5nhk8uX1vOgnEF8NjFYDiAE3y_aSgQzRwWzue3xMd54gpSKn6NZE7NthLp7AVYkk35kqJIzdEtDB7eKHSk7jsmskR1Kya-ZJ_AjEji6kPXtNuFCfjf2vEgwZVrgajsoRPZOyqQ"> Na imagem, podemos ver a presença de placa de ateroma não calcificada, de grau discreto, na artéria descendente anterior, cuja secção transversa mostra remodelamento positivo e sinal do anel de guardanapo. A pesquisa genética mostrou que se tratava de caso de hipercolesterolemia familiar, heterozigótica. Foi instituído tratamento clínico e mudança de estilo de vida intenso, com&nbsp;associação de fármacos. O paciente perdeu 30 kg de massa corpórea, manteve LDL colesterol entre 40 e 50 mg/dL e encontra-se assintomático, 4 anos após o exame. <h2>Comentários</h2> Casos como este demonstram a utilidade da tomografia em apontar biomarcadores de imagem que se associem com pior prognóstico e que possam servir para indicar a necessidade de tratamento clínico mais intensivo de modo a auxiliar o cardiologista a tomar a melhor decisão clínica, individualizando a estratégia de manejo para cada paciente. <h3>Você pode se interessar também:</h3><h3><a target="_blank" rel="noopener noreferrer" style="color: rgb(41, 171, 226);" rel="noopener noreferrer" href="https://www.pupilla.com/@walter.gomes/endocardite-infecciosa-398">Endocardite infecciosa</a></h3><h3><a target="_blank" rel="noopener noreferrer" style="background-color: transparent; color: rgb(41, 171, 226);" rel="noopener noreferrer" href="https://www.pupilla.com/@andrei.albuquerque2/potenciais-repercussoes-miocardicas-nos-pacientes-com-quadro-grave-de-covid-19-256">Potenciais repercussões miocárdicas nos pacientes com quadro grave de COVID-19</a></h3><h3><a target="_blank" rel="noopener noreferrer" style="color: rgb(41, 171, 226);" rel="noopener noreferrer" href="https://www.pupilla.com/@lais.reis/impacto-da-reabilitacao-cardiaca-ambulatorial-nos-desfechos-cardiovasculares:-estudo-de-acompanhamento-de-longo-prazo-403">Impacto da reabilitação cardíaca ambulatorial nos desfechos cardiovasculares: estudo de acompanhamento de longo prazo</a></h3>

Placa vulnerável pela tomografia computadorizada: devo valorizar?

Dr. Ibraim Masciarelli Francisco Pinto

Recentemente, um ator e comediante norte americano, de 66 anos, anunciou à imprensa ter sofrido um infarto apenas 8 meses após ter realizado uma cintilografia do miocárdio que não mostrou isquemia e ao final da qual disseram a ele que seu coração era equivalente ao de um "jogador de futebol com menos de 30 anos de idade". Este episódio ilustra uma situação que pode ter acontecido com muitos clínicos e cardiologistas na sua prática diária e não

Recentemente, um ator e comediante norte americano, de 66 anos, anunciou à imprensa ter sofrido um infarto apenas 8 meses após ter realizado uma cintilografia do miocárdio que não mostrou isquemia e ao final da qual disseram a ele que seu coração era equivalente ao de um "jogador de futebol com menos de 30 anos de idade". Este episódio ilustra uma situação que pode ter acontecido com muitos clínicos e cardiologistas na sua prática diária e não representa necessariamente falha do exame ou erro médico, mas reflete o fato de que cada exame diagnóstico tem uma finalidade específica e que eventos adversos podem acontecer mesmo em pacientes que apresentem placas coronárias que não limitem o fluxo coronário em esforço.&nbsp;Exames funcionais, tais como a cintilografia, a ressonância e o ecocardiograma, que analisam a perfusão coronária em repouso e em esforço, ou sob estresse farmacológico, são efetivos para determinar se existem placas que representam obstáculos para a perfusão miocárdica. Sua maior utilidade é a de encontrar pacientes de carga isquêmica moderada ou significativa e, assim, selecionar pacientes que se beneficiariam de procedimentos de revascularização miocárdica, em especial se estes se mostrarem de difícil controle clínico; ou se, após decisão médica compartilhada, o paciente optar pelo tratamento invasivo, como mostrou o estudo ISCHEMIA.&nbsp;Placas significativas, isto é, aquelas que diminuem a luz arterial em 70% da luz ou mais, mostram maior potencial de instabilização e podem levar à síndrome coronária aguda. Pacientes que apresentem esta condição devem ser submetidos a tratamento clínico rigoroso, incluindo a mudança de estilo de vida, controle dos fatores de risco, como tabagismo, hipertensão e diabetes, além de receber tratamento específico para aterosclerose, tal como o uso de estatinas.&nbsp;Por outro lado, síndromes coronárias agudas também podem ser consequência de placas que não reduzem a luz do vaso em mais do que 50%. Embora o número de placas discretas ou moderadas que possam instabilizar seja menor do que a proporção de placas graves, o número de pessoas com placas que reduzem em menos do que 50% a luz arterial é muito grande. Assim sendo, não é raro que placas que diminuem a luz arterial em 49% ou menos causem angina instável, infarto ou até mesmo morte súbita.&nbsp;Tais placas, por sua vez, não se manifestam aos exames funcionais, visto que elas não reduzem o fluxo coronário e, desta forma, não provocam isquemia. Tais placas são identificadas por exames que analisam a anatomia dos vasos estudados, tais como o ultrassom das artérias coronárias, a quantificação do escore de cálcio e a angiotomografia. Preconiza-se, muitas vezes, que, em pacientes assintomáticos, os exames usados sejam o de ultrassom intracoronário e o escore de cálcio, cujos resultados observados, em trabalhos, demonstraram utilidade na reestratificação de risco e até na identificação de pacientes que se beneficiariam de tratamento farmacológico precoce. Alguns estudos mais recentes, tais como o Miami Heart, demonstraram que placas ateromatosas não calcificadas podem estar presentes em até 16% de indivíduos assintomáticos com escore de cálcio zero e, caso este número seja confirmado em novos trabalhos e caso também se demonstre que o tratamento farmacológico destes pacientes tenha impacto na evolução tardia, a estratégia de rastreio em assintomáticos pode vir a ser alterada.&nbsp;Por ora, contudo, o mais importante é ter em mente que, nos casos em que o objetivo é confirmar o diagnóstico da presença de aterosclerose para se ajustar o estilo de vida, caso seja necessário, deve-se iniciar o tratamento com estatinas; exames que avaliem a anatomia (ultrassom de carótidas, quantificação do escore de cálcio e angiotomografia das coronárias) também deverão ser os escolhidos. Caso exista dúvida sobre a gravidade da obstrução, ou se estes exames indicarem elevada carga aterosclerótica, exames funcionais podem ser empregados para ajustar a estratégia de tratamento. Cada exame disponível tem uma utilidade específica e esta deve ser conhecida, para que se possa manejar de forma mais adequada cada paciente sob nossos cuidados. &nbsp; Você também pode se interessar por: 1. <a target="_blank" rel="noopener noreferrer" rel="noopener noreferrer" href="https://www.pupilla.com/@octavio.peracchi3/robo-pupilla-e-os-artigos-da-semana-10-treinamento-fisico-e-risco-646">Robô Pupilla e os artigos da semana #10: Treinamento físico e risco cardiovascular em idosos.</a> 2. <a target="_blank" rel="noopener noreferrer" rel="noopener noreferrer" href="https://www.pupilla.com/@octavio.peracchi3/robo-pupilla-e-os-artigos-da-semana-10-intervencao-no-estilo-de-645">Robô Pupilla e os artigos da semana #10: Intervenção no estilo de vida e risco cardiovascular e de demência em idosos</a>.Mantenha-se atento aos conteúdos da Pupilla para mais <a target="_blank" rel="noopener noreferrer" rel="noopener noreferrer" href="https://www.pupilla.com/formatos/ponto-de-vista]">pontos de vista</a>!

Placas de ateroma nas artérias coronárias: o risco depende da gravidade da estenose? Qual exame é capaz de detectá-las?

Atleta profissional (futebol - lateral direito) queixa-se de tonturas ocasionais e é encaminhado para avaliação clínica. Histórico de vacinação de acordo com o recomendado. Não apresenta história familiar de cardiopatias. Não apresenta comorbidades. O exame físico aponta bradicardia (FC= 47 bpm), sem outras anormalidades. É encaminhado para o cardiologista que solicita eletrocardiograma:Imagem 1. Eletr

Atleta profissional (futebol - lateral direito) queixa-se de tonturas ocasionais e é encaminhado para avaliação clínica. Histórico de vacinação de acordo com o recomendado. Não apresenta história familiar de cardiopatias. Não apresenta comorbidades. O exame físico aponta bradicardia (FC= 47 bpm), sem outras anormalidades. É encaminhado para o cardiologista que solicita eletrocardiograma:<img class="fr-fic fr-dib" style="width: 300px;" src="https://cdn.cosmicjs.com/5d82c9e0-e821-11ec-9177-7506dda64181-2c8e2f50-e28b-11ec-9f15-f79bd5847752-ECG-Caso-clnico.jpg">Imagem 1. EletrocardiogramaAlém disso, o ecocardiograma revelou sobrecarga de câmaras esquerdas compatíveis com adaptação fisiológica a atividade esportiva, com exceção da espessura da porção distal do ventrículo esquerdo, que mostrava espessura de 13mm. Assim, foi solicitada uma ressonância magnética para complementar a investigação, cujas imagens se encontram a seguir:<img class="fr-fic fr-dib" style="width: 300px;" src="https://cdn.cosmicjs.com/71810b50-e821-11ec-9177-7506dda64181-81dba5f0-e28b-11ec-9f15-f79bd5847752-Imagem-2-caso-clnico.jpg">Imagem 2. RM de investigação.Diante desses achados, assinale a alternativa que contemple o diagnóstico e a melhor conduta a ser adotada:A. Cardiomiopatia hipertrófica apical, suspensão de atividade física, rastreio familiar para encontrar novos casos.B. &nbsp;Endomiocardiocardiofibrose, suspensão da atividade física, iniciar tratamento.C. Artefato de exame, manter a atividade física e repetir a imagem da ressonância em outro serviço.D. Possível adaptação a supertreinamento, suspender a atividade, repetir o exame.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Resposta esperada:&nbsp;alternativa&nbsp;DComentários:&nbsp;Há espessura aumentada do ventrículo esquerdo, em especial na porção apical, acima do que habitualmente é visto em atletas profissionais. Por outro lado, não existem imagens indicativas de restrição diastólica, anormalidades contráteis e não há realce tardio. As características da ressonância são pouco vistas em portadores de cardiomiopatia hipertrófica de endomiocardiofibrose. A ausência de realce tardio é compatível com a possibilidade de adaptação a regime de supertreinamento. Desta forma, foi suspendida a atividade física por três meses e, neste intervalo, foi realizado rastreamento genético no paciente e nos familiares e não se encontrou mutações patológicas. Em novas entrevistas, o paciente confirmou treinar em períodos adicionais aqueles nos quais o restante do time treinava. Ao final de 90 dias, a ressonância foi repetida e mostrou regressão das características morfológicas. O paciente renovou o contrato e permanece em atividade profissional, assintomático, sem outros exames alterados.Você também pode se interessar por:&nbsp;1.<a target="_blank" rel="noopener noreferrer" href="">&nbsp;Robô Pupilla e os artigos da semana #10: Intervenção no estilo de vida e risco cardiovascular e de demência em idosos</a>. <a target="_blank" rel="noopener noreferrer" href="https://www.pupilla.com/@ibraim.francisco/tromboembolismo-pulmonar-em-pacientes-com-covid-19-um-estudo-de-coorte-frances-multicentrico-213">2. Tromboembolismo pulmonar em pacientes com COVID-19: um estudo de coorte francês multicêntrico.</a> <a target="_blank" rel="noopener noreferrer" href="https://www.pupilla.com/@ibraim.francisco/tromboembolismo-pulmonar-em-pacientes-com-covid-19-um-estudo-de-coorte-frances-multicentrico-213"></a> <a target="_blank" rel="noopener noreferrer" href="https://www.pupilla.com/@ibraim.francisco/tromboembolismo-pulmonar-em-pacientes-com-covid-19-um-estudo-de-coorte-frances-multicentrico-213"></a>Continue nos acompanhando para mais casos clínicos!<a target="_blank" rel="noopener noreferrer" href="https://www.pupilla.com/@ibraim.francisco/tromboembolismo-pulmonar-em-pacientes-com-covid-19-um-estudo-de-coorte-frances-multicentrico-213">&nbsp;</a>

[Resolução - Caso clínico] Paciente de 24 anos, sexo masculino, atleta profissional com história de tonturas ocasionais e com bradicardia acentuada. Você suspenderia a atividade física?

Age-Related Outcomes After Transcatheter Mitral Valve Repair in Patients With Heart Failure

Cardiopatias congênitas

Insuficiência cardíaca

O estudo COAPT demostrou que a intervenção com MitraClip em pacientes com insuficiência cardíaca e regurgitação mitral funcional moderada ou grave em associação com tratamento clínico otimizado (TCO) foi superior ao TCO isolado (limitado pela tolerância dos pacientes aos medicamentos utilizados) na redução da mortalidade por todas as causas e da internação em pacientes sintomáticos em classe funcional entre 2 e 4a. Contudo, poucos dados destac

O estudo COAPT demostrou que a intervenção com MitraClip em pacientes com insuficiência cardíaca e regurgitação mitral funcional moderada ou grave em associação com tratamento clínico otimizado (TCO) foi superior ao TCO isolado (limitado pela tolerância dos pacientes aos medicamentos utilizados) na redução da mortalidade por todas as causas e da internação em pacientes sintomáticos em classe funcional entre 2 e 4a. Contudo, poucos dados destacaram a idade dos pacientes.
Métodos: Foram selecionados 614 pacientes do estudo COAPT com mediana de idade de 74 anos para avaliação da prevalência de desfechos ao final de dois anos de evolução.
Resultados: A média de idade era 72 anos, e 37% dos pacientes eram do sexo feminino. Conforme os critérios de inclusão do estudo COAPT, todos apresentavam fração de ejeção entre 20 e 50%, com diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo com menos de 70mm. A maior parte dos pacientes apresentava doença coronária como causa da disfunção ventricular. O tratamento intervencionista levou a menos incidência de morte ou de internação por insuficiência cardíaca tanto no grupo de pacientes com menos de 74 anos de idade (37,3% vs. 64,5% IC 0,29 – 0,59) quanto no subgrupo mais longevo (51,7% vs. 69,6% IC 0,42 – 0,81). A redução da taxa de mortalidade foi semelhante nos dois subgrupos, que também apresentaram melhora equivalente na qualidade de vida. Por outro lado, pacientes mais velhos apresentaram tendência a ter menor benefício no que se refere a internações relacionadas à insuficiência cardíaca. &nbsp;Houve menor necessidade de transplante cardíaco ou do uso de dispositivos de circulação assistida no grupo submetido ao tratamento intervencionista, mas não se observou diferença no que se relaciona ao desenvolvimento de insuficiência tricúspide, nem de acidente cerebrovascular. &nbsp;
Perspectiva: O trabalho mostra resultados que encorajam a consideração do tratamento percutâneo da regurgitação mitral secundária em pacientes com insuficiência cardíaca. Houve aumento da qualidade de vida, associado à redução de desfechos desfavoráveis em ambas as faixas etárias estudadas. Deve-se levar em consideração, porém, que todos os operadores que participaram deste estudo tinham experiência no manejo destes dispositivos, obtendo elevada taxa de sucesso e baixo índice de complicações. O tratamento por cateter do refluxo mitral também se associou com custos mais elevados, e estes dois últimos critérios devem ser levados em conta ao se selecionar pacientes para este tipo de intervenção

Desfechos relacionados à idade em pacientes com insuficiência mitral em pacientes com insuficiência cardíaca – análise do estudo COAPT

Anticancer drug-induced life-threatening ventricular arrhythmias: a World Health Organization pharmacovigilance study

Arritmia

A cardiotoxicidade de fármacos destinados ao tratamento de pacientes com neoplasias é uma preocupação crescente na prática clínica diária. O desenvolvimento de arritmias ventriculares graves, que cursem com risco de vida para os pacientes encontra-se dentre as preocupações mais relevantes nesta área e o conhecimento deste aspecto pode ser decisivo no acompanhamento destes casos.
Método: Trabalho de revisão de 18441659 registros do banco

A cardiotoxicidade de fármacos destinados ao tratamento de pacientes com neoplasias é uma preocupação crescente na prática clínica diária. O desenvolvimento de arritmias ventriculares graves, que cursem com risco de vida para os pacientes encontra-se dentre as preocupações mais relevantes nesta área e o conhecimento deste aspecto pode ser decisivo no acompanhamento destes casos.
Método: Trabalho de revisão de 18441659 registros do banco de dados internacional VigiBase para comparar intervalos QT longos induzida por drogas e arritmias ventriculares, incluindo torsade de point, em relação a 663 fármacos antineoplásicos quando comparadas a outros agentes terapêuticos.
Resultados: Os autores revisaram 42462 registros de intervalos QT longos induzido por fármacos, arritmia ventricular ou torsade de pointes, observando-se aumento de 580 relatos nos período entre 1967 e 1983 para 15070 no intervalo de 2014 a 2018. A proporção dos casos relacionados ao uso de fármacos antineoplásicos passou de 0,9% para 14% (p&lt;0,0001). Dos medicamentos utilizados, 40 eram mais intensamente associados com o desenvolvimento de arritmias e de morte súbita e 9 associaram-se com a ocorrência de arritmias ventriculares sem concomitante prolongamento do intervalo QT.
Desfechos desfavoráveis eram mais vistas com os inibidores das quinases (20/49 – 41%), agentes citotóxicos (12/49 – 24%), terapias hormonais (4/49 – 8%) e imunoterápicos (3/49 – 6%). &nbsp;Destaque para a associação desproporcional do vandetanib (intervalo QT prolongado IC025= 3,1) trióxido arsênico (torsade de pointes IC025= 2,7) e amsacrina (arritmia ventricular IC025= 3,1). Metade das manifestações de arritmia ventricular associou-se a morte súbita e em 86% não havia concomitância do uso de fármacos que tivessem associação conhecida com a indução de arritmias, mas havia associação com condições clínicas que têm relação estabelecida com a presença de arritmias (infecção em 12%, insuficiência cardíaca em 10% e isquemia cardíaca em 8%). &nbsp;

Arritmias ventriculares que cursam com risco de vida induzidas por fármacos anticâncer: um estudo de fármaco vigilância da Organização Mundial da Saúde 

Pulmonary embolism in COVID-19 patients: a French multicentre cohort study

Pacientes infectados pelo SARS-CoV2 apresentam curso clínico muito variável, mas, muitas vezes, podem evoluir de modo desfavorável, com elevada mortalidade em alguns subgrupos. Dentre os elementos que podem agravar o prognóstico, destaca-se a incidência de tromboembolismo pulmonar, cujas condições predisponentes, tais como a injúria do endotélio, o processo inflamatório intenso e a coagulação intravascular disseminada, dentre outros, podem est

Pacientes infectados pelo SARS-CoV2 apresentam curso clínico muito variável, mas, muitas vezes, podem evoluir de modo desfavorável, com elevada mortalidade em alguns subgrupos. Dentre os elementos que podem agravar o prognóstico, destaca-se a incidência de tromboembolismo pulmonar, cujas condições predisponentes, tais como a injúria do endotélio, o processo inflamatório intenso e a coagulação intravascular disseminada, dentre outros, podem estar presentes nos portadores de SARS-CoV2. &nbsp;Este trabalho foi feito para identificar as principais características de pacientes com tromboembolismo pulmonar após infecção pelo coronavírus 2.Métodos: Foram recrutados pacientes com diagnóstico confirmado de COVID-19 por PCR de material colhido na nasofaringe ou por tomografia computadorizada de tórax diante de quadro clínico compatível com infecção por SARS-CoV2 e exames laboratoriais inconclusivos, atendidos em 24 centros franceses. Nas ocasiões em que o paciente apresentava dispneia ou piora da dispneia que não fossem explicadas pelos resultados da tomografia não contrastada de tórax, nem por outros exames, os pacientes eram submetidos à angiotomografia de artérias pulmonares, para confirmar ou excluir a presença de tromboembolismo pulmonar .Resultados: A partir da população de 2878 pacientes com diagnóstico de COVID-19, realizou-se a tomografia das artérias pulmonares em 1240 e confirmou-se a presença de tromboembolismo pulmonar em 103 (8,3%), dos quais 50,5% tinham perfil de baixo risco para este tipo de complicação. O diagnóstico foi feito nas primeiras 48h de internação em 80 (77,7%) dos pacientes, sendo a mediana entre o tempo de internação hospitalar e a morte nestes pacientes de 6,4 dias.Dos diferentes fatores de risco para tromboembolismo pulmonar, após a análise multivariável, permaneceram como determinantes independentes: sexo masculino; anticoagulação em doses profiláticas ou terapêuticas; os valores do exame de proteína C reativa; o intervalo de tempo entre o início dos sintomas e a internação hospitalar.A ocorrência de tromboembolismo pulmonar se associou com maior necessidade de transferência para unidade de terapia intensiva e de ventilação mecânica, mas, por outro lado, não se associou a uma maior mortalidade (8,7% &nbsp;versus&nbsp;12,5% na população geral, p= 0,338).Discussão e relevância clínica: Os autores consideram que a instalação de tromboembolismo pulmonar, em pacientes com COVID-19, podem ser consequência direta dos mecanismos de instalação e desenvolvimento de doença após contato com o vírus. Isso explicaria a falta de associação entre fatores de risco clássicos para a ocorrência de tromboembolismo pulmonar e o diagnóstico desta complicação nestes pacientes. Sabe-se que pacientes com COVID-19 podem apresentar distúrbios hematológicos, alterações do endotélio, e que a intensa resposta inflamatória do organismo ao agente agressor pode potencializar a chance deste evento. Desta forma, o artigo traz importante contribuição ao apontar quais são os preditores independentes de tromboembolismo nesta população, ratificando que tais casos devem ser monitorados ativamente devido ao aumento da gravidade desta entidade, considerando que o tratamento correto pode alterar de modo significativo a ocorrência de desfechos adversos.

Tromboembolismo pulmonar em pacientes com COVID-19: um estudo de coorte francês multicêntrico 

High-sensitivity cardiac troponin I after coronary artery bypass grafting for post-operative decision-making

Cirurgia e intervenção em cardiologia

Valvopatias

Cenário de aplicação clínica:Frequentemente, presenciamos sinais de injúria miocárdica no período pós-operatório de cirurgia de revascularização, por vezes chegando a superar os níveis diagnósticos definidos na quarta definição universal de infarto. Entretanto, raramente, indica-se a necessidade de estudo invasivo nos pacientes &nbsp;em processo de recuperação de procedimento cirúrgico. Por outro lado, a ampla disponibilidade desta avaliação l

<h3>Cenário de aplicação clínica:</h3>Frequentemente, presenciamos sinais de injúria miocárdica no período pós-operatório de cirurgia de revascularização, por vezes chegando a superar os níveis diagnósticos definidos na quarta definição universal de infarto. Entretanto, raramente, indica-se a necessidade de estudo invasivo nos pacientes &nbsp;em processo de recuperação de procedimento cirúrgico. Por outro lado, a ampla disponibilidade desta avaliação laboratorial torna desejável que se defina o nível ideal que aponte quando o paciente pode se beneficiar de procedimentos adicionais.<h3>Métodos:</h3>O trabalho propõe uma metodologia de análise unicêntrica. Avaliou-se 4684 pacientes consecutivos submetidos à cirurgia de revascularização isolada e eletiva entre janeiro de 2013 e maio de 2019.&nbsp;<h3>Resultados:</h3>Da população estudada, 161 (3,48%) foram submetidos à cinecoronariografia. Deles,, 86 (53,4%) foram conduzidos a novos procedimentos de revascularização. Os autores encontraram que o valor de corte &gt;13000ng/L(&gt;500 vezes o valor de referência máximo) pode ser considerado ótimo para indicar a necessidade de revascularização adicional dentro de 48h da cirurgia inicial (sensibilidade de 88,4%; especificidade de 93,4%; valor preditivo positivo de 20,1% e valor preditivo negativo de 99,8%).Ao se considerar os resultados divididos por sexo, os níveis foram de 13300ng/L para homens (&gt;390 vezes o valor de referência máximo) e 9400ng/l para mulheres (588 vezes o valor de referência máximo).&nbsp;O mesmo nível de troponina foi preditor da incidência de eventos adversos em 30 dias, o que foi confirmado por análise de uma coorte externa.&nbsp;Referente &nbsp;à análise por árvore de decisão, os autores não encontraram nenhuma vantagem em realizar a quantificação de troponina em pacientes com alterações eletrocardiográficas, ecocardiográficas ou que apresentassem instabilidade hemodinâmica. Eles também destacam o fato de que dosagens precoces de troponina (dentro das primeiras 12 horas) tenham algum valor para definir conduta. Em contrapartida, &nbsp;ressaltam a &nbsp;relevância nos casos de dosagens com valor &gt;8000ng/L obtidas após 12h a 16h de pós-operatório (área sob a curva de 0,92; IC95% 0,88-0,95). &nbsp;<h3>Perspectiva:</h3>Em síntese, este estudo aponta um valor de coorte para troponina ultrassensível no pós-operatório de cirurgia de revascularização isolada eeletiva, o qual mostrou excelente desempenho; especialmente, apresentou bons resultados quanto ao valor preditivo negativo, a fim de determinar quais pacientes poderiam se beneficiar de angiografia invasiva. Apesar da qualidade do estudo, há que se levar em consideração que se trata de análise retrospectiva, em estudo unicêntrico, com validação em coorte externa de pequeno tamanho. De qualquer forma, os autores contribuem de modo significativo no sentido de determinar quando esta análise de parâmetro laboratorial pode ser utilizada para beneficio de pacientes revascularizados. &nbsp; &nbsp;&nbsp;

Troponina I ultrassensível após cirurgia de revascularização para tomada de decisão no pós-operatório.

Diagnóstico por imagem em cardiologia

Doença arterial coronária

Cenário de aplicação clínica:O progresso do conhecimento sobre doença cardiovascular nos últimos 30 anos não foi acompanhado de equivalente redução da mortalidade. Dentre as limitações que ainda enfrentamos, destaca-se o fato de que a relevância da incidência de doença coronária em mulheres ainda é subestimada. Ao mesmo tempo, observa-se que há diferenças nas características da doença entre ambos os sexos, com mulheres mostrando mais frequente

<h3>Cenário de aplicação clínica:</h3>O progresso do conhecimento sobre doença cardiovascular nos últimos 30 anos não foi acompanhado de equivalente redução da mortalidade. Dentre as limitações que ainda enfrentamos, destaca-se o fato de que a relevância da incidência de doença coronária em mulheres ainda é subestimada. Ao mesmo tempo, observa-se que há diferenças nas características da doença entre ambos os sexos, com mulheres mostrando mais frequentemente doença difusa, placas não obstrutivas (&lt;50% de estenose), menor reserva de fluxo coronário e maior resistência vascular. Os autores colocam em perspectiva as diferenças entre as manifestações clínicas da doença coronária em ambos os sexos conforme as informações obtidas a partir da tomografia computadorizada.&nbsp;<h3>Métodos:</h3>Trabalho de revisão, analisando os dados disponíveis na literatura médica.&nbsp;<h3>Resultados:</h3>Os autores destacam que mulheres apresentam fatores de risco específicos, tais como as alterações hormonais que ocorrem após a menopausa, doenças autoimune, a própria menopausa, maior impacto de doenças inflamatórias crônicas, câncer de mama e quimioterapia e depressão, além de também estarem sujeitas aos fatores de risco convencionais. Mesmo neste campo, porém, há peculiaridades do sexo feminino, como a maior prevalência de hipertensão arterial, maior associação entre diabetes, obesidade e dislipidemia com o desenvolvimento de aterosclerose coronária. No que se refere aos achados da tomografia, há menor índice de cálcio nas placas coronárias de mulheres, mas este índice tem maior valor prognóstico no sexo feminino, sugerindo que mulheres tenham mais placas não calcificadas e que ao mesmo tempo, quando há pontos de calcificação nas artérias de mulheres, há que se intensificar o tratamento clínico.&nbsp;Os resultados da angiotomograria mostram que mulheres exibem menos placas calcificadas, menor quantidade de placas com centro necrótico ou calcificada e maior relação em volumes de vasos por massa cardíaca quando comparadas aos homens. Mulheres costumam mostrar maior quantidade de placas não obstrutivas (que reduzem menos do que 50% o grau de redução da luz arterial), mesmo se considerando que estas placas se associam a eventos adversos. Além disso, mulheres apresentam, como regra, mais erosão de placa do que ruptura como base fisiopatológica de síndromes coronárias agudas.&nbsp;<h3>Perspectiva:</h3>Apesar de nos encontrarmos em estágios relativamente iniciais do estudo das diferenças da doença aterosclerótica em ambos os sexos é importante levar em consideração que as manifestações anatômicas da doença coronária não é a mesma em homens e mulheres e é importante também que as próximas diretrizes levem em conta tais distinções para aprimorar os cuidados e a prevenção de desfechos adversos em pacientes com doença coronária.&nbsp;

O papel crescente da tomografia computadorizada para compreender as diferenças da doença arterial coronária segundo o sexo do paciente.

Cenário de aplicação clínica:Os autores realizaram esta análise porque, a despeito do grande impacto trazido pelo uso de estatinas o relato de sintomas desencadeados por estes fármacos pode limitar seu uso clínico e os benefícios que elas podem trazer. &nbsp;Diante deste cenário, os autores realizaram extensa revisão da literatura para definir qual a taxa de sintomas efetivamente associados à presença de intolerância à estatinas e quais

<h3>Cenário de aplicação clínica:</h3>Os autores realizaram esta análise porque, a despeito do grande impacto trazido pelo uso de estatinas o relato de sintomas desencadeados por estes fármacos pode limitar seu uso clínico e os benefícios que elas podem trazer. &nbsp;Diante deste cenário, os autores realizaram extensa revisão da literatura para definir qual a taxa de sintomas efetivamente associados à presença de intolerância à estatinas e quais os fatores que podem, de fato, limitar o uso destes importantes agentes farmacológicos na prática médica.&nbsp;<h3>Métodos:</h3>Foram revistos artigos e bancos de dados disponíveis até 31 de maio de 2021 com objetivo primário de determinar a prevalência geral de intolerância à estatinas, tendo como base os sintomas conforme a classificação da Associação Nacional de Lípides – NLA, do Painel Internacional de Experts em Lípides – ILEP e a Sociedade Europeia de Aterosclerose – EAS. O objetivo secundário foi definir os possíveis elementos associados com esta manifestação clínica. Foram avaliados 112 ensaios randomizamos e 64 estudos de coorte, que incluíram o total de 4.143.517 pacientes.&nbsp;<h3>Resultados:</h3>O seguimento médio foi de 19±7,3 meses. A prevalência de intolerância clínica às estatinas foi de 9,1%, independentemente dos critérios utilizados para definir o diagnóstico, mas era significativamente menor nos estudos randomizados do que nos de coorte (4,9 vs. 17%, p=0,04). A lipossolubilidade não teve impacto sobre a presença de sintomas, mas os sintomas eram mais frequentes em pacientes mais jovens, mulheres, negros e asiáticos, obesos, diabéticos, e em portadores de hipotireoidismo, insuficiência hepática e de insuficiência renal. Da mesma forma, o uso concomitante de antiarritmicos, antagonistas dos canais de cálcio uso de álcool e doses mais elevadas de estatinas, associavam-se à presença desta entidade.&nbsp;<h3>Perspectiva:</h3>Cerca de 9% de pacientes com aterosclerose apresenta intolerância a estatinas, mais habitualmente em pacientes mais jovens, obesos, do sexo feminino, diabéticos, além de ser mais encontrada em pacientes que mostram hábito de consumir álcool, uso de certos fármacos como anti-arrítmicos, bloqueadores dos canais de cálcio e naqueles que fazem uso de doses mais elevadas do fármaco. A presença de sintomas pode levar à suspensão do tratamento em até 50% dos casos, mas o controle de fatores desencadeadores, em especial o tratamento da obesidade, do diabetes, do consumo de álcool e a alteração de outros fármacos utilizados pelo paciente (tais como os antagonistas dos canais de cálcio), podem ter impacto positivo no tratamento de portadores de aterosclerose coronária.

Prevalência da intolerância à estatinas: uma meta-análise

Nesta aula, o Dr. Ibraim Masciarelli apresenta como aplicar ressonância e tomografia em pacientes com doença valvar aórtica a fim de melhorar o seu tratamento.&nbsp;

PupillaClass | Ressonância e Tomografia na Valvopatia

Médico formado pela Universidade de São Paulo, com residência em Clínica Médica e doutorado em Anatomia Patológica pela USP. Médico assistente do Departamento de Clínica Médica, Disciplina da Clínica Geral do Hospital das Clínicas da FMUSP. Coordenador do Grupo de Estudos e Pesquisa em Literatura, Narrativa e Medicina (GENAM) da Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências Humanas da USP.

Carlos Eduardo Pompilio

Médica radiologista formada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Neurorradiologista do Grupo Fleury. Professora Associada do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da USP. Coordenadora do Ensino e Pesquisa do INRAD-HCFMUSP. Coordenadora de Pesquisa do Diagnóstico por Imagem do Hospital Sírio Libânes.

Claudia da Costa Leite

Dra. Claudia da Costa Leite

Radiologia

Clínica Médica

Dr. Carlos Eduardo Pompilio

O bate-papo entre os 3 médicos da Pupilla abordou os temas das aulas realizadas no mesmo dia, e falaram um pouco também sobre educação médica.

Qual a dificuldade de implementar a prevenção personalizada na prática clínica?&nbsp;
Os micro-RNAs podem colaborar para o diagnóstico precoce.&nbsp;O quão distante estamos disso na vida real para os pacientes?
A questão do paciente crônico e os avanços tecnológicos, podem beneficiar qualquer faixa

O bate-papo entre os 3 médicos da Pupilla abordou os temas das aulas realizadas no mesmo dia, e falaram um pouco também sobre educação médica.
<ol>
<li>Qual a dificuldade de implementar a prevenção personalizada na prática clínica?&nbsp;</li>
<li>Os micro-RNAs podem colaborar para o diagnóstico precoce.&nbsp;O quão distante estamos disso na vida real para os pacientes?</li>
<li>A questão do paciente crônico e os avanços tecnológicos, podem beneficiar qualquer faixa etária? Quais as especificidades?</li>
<li>Hoje vivemos num mundo em que temos acesso à informação e consumimos conteúdo exaustivamente. Como filtrar? O que um especialista precisa ter para se destacar em sua área de atuação?</li>
<li>Qual a principal dificuldade de adotar novidades científicas e trazer para a prática clínica cotidiana? É possível acelerar esse processo?</li>
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Link dos temas abordados nesse bate-papo:
MeetUp | Prevenção Cardiovascular no Consultório: <a target="_blank" rel="noopener noreferrer" href="../../@ibraim.francisco/meetup-or-prevencao-cardiovascular-no-consultorio-377">https://www.pupilla.com/@ibraim.francisco/meetup-or-prevencao-cardiovascular-no-consultorio-377</a>
MeetUp | MicroRNAs. Por que devemos saber mais sobre isso?: <a target="_blank" rel="noopener noreferrer" href="../../@carlos.pompilio/meetup-or-micrornas-por-que-devemos-saber-mais-sobre-isso-379">https://www.pupilla.com/@carlos.pompilio/meetup-or-micrornas-por-que-devemos-saber-mais-sobre-isso-379</a>
MeetUp | A experiência digital do paciente crônico: <a target="_blank" rel="noopener noreferrer" href="../../@claudia.leite/meetup-or-a-experiencia-digital-do-paciente-cronico-380">https://www.pupilla.com/@claudia.leite/meetup-or-a-experiencia-digital-do-paciente-cronico-380</a>

Meetup | Prevenção personalizada, micro-RNAs, paciente crônico e os avanços tecnológicos e a educação médica

Médicos são profissionais preparados para o diagnóstico e o tratamento de diferentes doenças, contudo, há um crescente desejo por parte da sociedade por aumentar a expectativa de vida e de permanecer saudável pelo maior tempo possível e cada vez mais pacientes assintomáticos procuram avaliação médica.
Como ocorre em outras áreas da medicina em geral e da cardiologia em particular, a prevenção é mais efetiva se for realizada de forma per

Médicos são profissionais preparados para o diagnóstico e o tratamento de diferentes doenças, contudo, há um crescente desejo por parte da sociedade por aumentar a expectativa de vida e de permanecer saudável pelo maior tempo possível e cada vez mais pacientes assintomáticos procuram avaliação médica.
Como ocorre em outras áreas da medicina em geral e da cardiologia em particular, a prevenção é mais efetiva se for realizada de forma personalizada e incorporando os mais recentes avanços científicos. E, nos últimos anos, surgiram dados que podem ter grande impacto na prática e fazer a diferença na efetividade das medidas adotadas.
No evento, os temas foram discutidos por um do autores destas pesquisas e um dos mais respeitados pesquisadores brasileiros, o Prof Álvaro Avezum que apresentou os resultados dos estudos mais atuais, destacando os aspectos novos e controversos.&nbsp;
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Convidado
Dr. Álvaro Avezum : Possui graduação em Medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (1985), concluiu Residência Médica em Clínica Médica (1987), seguida da conclusão de residência de 3 anos em cardiologia, no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia em São Paulo. Possui Especialização em Cardiologia, Epidemiologia Clínica e Bioestatística pela Universidade McMaster, Hamilton, Canadá (1993-1995).Concluiu Doutorado em Cardiologia pela Universidade de São Paulo (2002). Professor Livre Docente - Universidade de São Paulo USP (2016).
Álvaro Avezum, é cardiologista e epidemiologista, Diretor do Centro Internacional de Pesquisa do Hospital Alemão Oswaldo Cruz e Diretor Científico da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, professor da Universidade de São Paulo e UNISA, Pesquisador Associado do Population Health Research Institute, McMaster University, Canadá., e eleito associado da World Heart Federation.

EXPERT

Ibraim Masciarelli Francisco

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